小儿胃肠外营养

小儿胃肠外营养,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.,全胃肠外营养,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。,全胃肠外营养,概述,全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。,临床营养重要性,国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。,营养不良与危重症的关系,急性蛋白质能量营养不良,基础代谢率明显增加,应激高分解状态,营养素需求增加,丢失过多,摄入不足,基础疾病,代谢病理,糖元分解糖异生糖利用降低血糖增加,蛋白分解糖异生负氮平衡,优先动用 FFA TG ,糖,蛋白,脂肪,临床营养不良导致的后果,重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失免疫功能受损呼吸，消化及心血管功能受损,临床营养不良导致的后果,体重丢失 0-10% 安全期10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应 开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持,静脉营养适应症,不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。严重的营养不良分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤、严重创伤或败 血症。一些临床症状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小 肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术上呼吸机的患儿,禁忌症,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱高胆红素血症肝肾功能不全的应慎用病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者,静脉输注途径,1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）,周围静脉,操作方便且全身继发感染的危险性小。输注葡萄糖的最高浓度为12.5%完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体及热量维持静脉输液时间短。可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。,经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于:1、短期需营养支持2、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期3、不能接受中心静脉插管4、暂时不能确定禁食时间5、使用中心静脉导管前后6、糖利用障碍的患儿,中心静脉:,操作复杂所需导管价高易出现机械合并症存在全身感染和血栓的危险,可输入高浓度葡萄糖(12.5%) ； 单位时间内可提供较高的热卡和较大量的液体； 中心静脉开放维持时间长；液体外渗发生率低； 一般选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管。,经周围静脉插入中心静脉导管(PICC),用高生物相容性的、很细的(外径0 8)导管由周围静脉插入中心静脉。优点：实用、留置时间长、感染性并发症少。（B）缺点：护理不当, 可能引起导管阻塞、感染等并发症。（B）,静脉输注途径,短期应用(6小时，最好全日均匀给予 供能：20%脂肪乳1ml可提供热卡2kcal，一般提供人体所需总热量30-40%,脂肪乳剂,注意事项并发症：高胆红素血症，PLt10万有出血倾向，血栓，相对禁忌症严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感染（有可能加重呼吸困难）暴发性严重感染相对禁忌。,蛋白质/氨基酸（氮）,作用供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮来源以维持生命 主要作用氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳剂稳定性下降供给机体能量,蛋白质/氨基酸（氮）,氨基酸推荐摄入量：首次：0.5-1.0g/kg.d， 每日可增加0.51g/kg.d， MAX: 低体重儿 34g/kg.d 足月儿及婴儿 23g/kg.d 年长儿及成人 1.5g/kg.d浓度要求：周围静脉注射氨基酸浓度应 2%，中心静脉15kg) 派达益儿: 4ml/kg/d (50ml/kg/d时,即可停用胃肠外营养。此交替过程至少也需一周的时间。,举例说明TPN液计算方法,一般性禁食卧床1岁患儿 （10kg，无特殊丢失，无特殊消耗）TPN的一般配方,步骤一：首先计算总液体量,1岁患儿，液体量100-120mL/kg总液体量10*（100-120）mL=1000-1200mL,步骤二：先计算氨基酸,第一天： 量： 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 19-AA（100mL，6g） 100/6mL*5=83.3mL(85mL) 热量： 5*4.1kcal=20.5kcal,步骤三：再计算脂肪乳,第一天： 量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 20%脂肪乳（ 1ml可供能2kcal) 100/20*5=25mL 速度 6h 0.05mL/min 热量：25*2kcal=50kcal,步骤四：计算电解质,Na+：3-4mmol/kg.d3%NaCl 1.2mL/kg可提供1mmol/LNa+0.9%N S 4ml/kg约提供1mmol Na+ 0.9%N S：4*10*4=160mL,步骤四：计算电解质,K+：2-3mmol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg约提供0.75mmol/L K+ 提供1mmol/L K+需1.3mL/Kg 10%KCl 10%KCl：2*10*1.3=26mL,步骤四：计算电解质,Ca2+、P、Mg2+：0.5-2.0 ml/kg.d Ga2+：1*10=10mL,步骤五：计算葡萄糖,10%GS 1000-85-25-160-26-10=694mL50%GS 周围静脉糖浓度12.5% (85+25+160+26+10)/5=61.2 热量：(700*0.1+60*0.5)*4=400kcal,医嘱,静脉高营养1)19-AA 85ml 泵入4.5ml/h（18.8h） 2)20%脂肪乳 25ml 泵入 1.2ml/h 3)10%GS 650ml （20.8h） 三通管 0.9%NS 160ml 泵入44ml/h 同时 10%KCL 26ml （20.4h） 泵入 50%GS 60ml 10%GS 50ml 泵入 10%葡萄糖酸钙 10ml 50ml/h,总结一下,总液量：1000mL（100mL/kg）总热量：470.5kcal（47.05kcal/kg）氮热比：（营养液中所含氨基酸的氮量 (g)与非蛋白热卡(kcal)之比） 5/6.25:（400+50）=1:560能量分配：糖 400/470.5=85% 脂肪 50/470.5 =10.6 氨基酸 20.5/470.5=4.4,还没完！,全静脉营养液,19-AA 85ml20%脂肪乳 25ml10%GS 700ml 泵入 0.9%NS 160ml 45mL/h10%KCL 26ml 50%GS 60ml 10%葡萄糖酸钙 10ml,全静脉营养液,优点：易管理， 减少污染， 防止脂肪乳微粒的聚集 有利于各种营养素的利用 节省费用缺点：混合后不能临时改变配方。,全静脉营养液,配制方法：高渗葡萄糖、电解质等加入葡萄糖液微量元素、力太加入氨基酸液体中磷制剂加入氨基酸或葡萄糖液体中用脂溶性维生素溶解水溶性维生素粉剂后加入脂肪乳剂中将加入成分的葡萄糖液体和氨基酸分别经过滤输注管加入3L营养袋中，在加入过程中轻轻摇动，检查有无变色和沉淀现象再将脂肪乳剂缓缓加入3L营养袋中,临床营养支持的新认识,临床营养已向EN方式转化。提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。利用营养物质达到治疗作用而不仅仅是营养作用。应用生长因子增加营养物质的作用。预防性营养支持，即择期手术前开始营养。静脉营养只代替了胃肠的消化吸收功能，不能代替它的免疫，内分泌功能。,参考文献,2010年中国儿科肠内肠外营养支持应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中国新生儿营养支持临床应用指南中华儿科杂志2006年4月第44卷第9期中华医学会肠外肠内营养学