泌尿系梗阻

外科学,泌尿系梗阻,黄健中山大学孙逸仙纪念医院,教学大纲,理解泌尿系梗阻的病因及病理生理变化。熟悉并掌握肾积水的病因、诊断要点及治疗原则。熟悉并掌握前列腺增生症的病因，病理，临床表现及治疗原则。了解急性尿潴留的病因、临床表现及治疗原则。,第39章 泌尿系梗阻,概 述,尿液的排泄系统：是由肾小管、集合管、肾盏、肾盂、泌尿输尿管、膀胱和尿道组成的一个管道系统，其主要功能是主动、单向地将肾产生的尿液排泄到体外。上尿路梗阻，肾积水快，同侧肾受影响下尿路梗阻，初期膀胱缓冲对肾影响慢，但双肾可发生积液。,第39章 泌尿系梗阻,梗阻,肾功能损害,结石,感染,第39章 泌尿系梗阻,明确几个问题： 机械性还是动力性？ 上尿路还是下尿路？ 先天性还是后天性？ 系统内还是系统外？ 完全性还是部分性？ 急性还是慢性梗阻？ 是否为医源性？,病 因,第39章 泌尿系梗阻,常见梗阻原因,肾 脏：结石、肿瘤、炎症、结核、肾下垂等； 交界处先天性狭窄、异位血管、纤维束； 肾小管多囊肾、海绵肾；输尿管：结石常见，炎症、肿瘤、结核、腹膜后 纤维化等； 先天畸形输尿管异位开口、输尿管口囊 肿、腔静脉后输尿管； 外压性结肠癌、宫颈癌侵犯输尿管； 盆腔及输尿管镜手术损伤、放疗、妊娠等。,第39章 泌尿系梗阻,膀胱：膀胱颈BPH、纤维化、肿瘤等； 膀胱内结石、肿瘤； 动力性梗阻神经源性膀胱等；尿道：尿道狭窄炎症、损伤、包茎； 后尿道瓣膜等所致； 结石、结核、肿瘤、憩室等； 外压性阴道前壁囊肿等。,第39章 泌尿系梗阻,第39章 泌尿系梗阻,病理和病理生理,病 理： 基本病理改变是梗阻病变以上的部位尿液淤积，尿路扩张。,第39章 泌尿系梗阻,病理和病理生理,病理 生理： 一、上尿路梗阻： 1）肾盂内压达到肾小球滤过压肾小球停止滤过尿液形成停止，肾血流仍正常；肾“安全阀”开放肾盏在穹隆部开始有小裂隙尿液渗至肾、肾盂周围肾盂内压肾小球滤过恢复起到保护肾组织的作用肾组织缺氧、萎缩。,第39章 泌尿系梗阻,慢性梗阻肾盂扩张、壁变薄肾乳头萎缩肾实质萎缩变薄肾盂容积增大大水囊急性完全梗阻轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩梗阻后肾功能变化：肾小球滤过、肾血流减少；浓缩和酸化尿能力下降。,第39章 泌尿系梗阻,二、下尿路梗阻： 1、膀胱小梁形成； 2、出现残余尿； 3、膀胱代偿功能丧失后，出现尿液自膀胱向输尿管返流，引起上尿路梗阻，进而形成肾积水。,第39章 泌尿系梗阻,肾积水,HYDRONEPHROSIS,第39章 泌尿系梗阻,尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，称为肾积水（hydronephrosis）。 当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24小时尿量时，称为巨大肾积水。,第39章 泌尿系梗阻,病 因,先天性：肾盂输尿管连接部狭窄；异位血管；纤维束压迫；肌纤维发育不良；输尿管高位连接；连接部瓣膜。后天性：结石、肿瘤、炎症、继发下尿路病变如BPH等。,第39章 泌尿系梗阻,临床表现,表现为原发病变的症状和体征。腰痛：隐痛不适或者剧烈绞痛。下尿路梗阻继发肾积水主要表现为排尿困难和膀胱不能排空，甚至出现尿潴留。不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。肾积水如并发感染，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。,第39章 泌尿系梗阻,诊断要点,肾积水的确诊。查明积水的原因、病变的部位和程度。查明有无感染的存在。肾功能的情况。,第39章 泌尿系梗阻,辅助检查,1、影像学检查： B超：无创伤性，区分积水与实质肿块 KUB+ IVU：梗阻时肾实质显影时间延长 逆行尿路造影：IVU不清晰时行此检查。 CT、MRI,第39章 泌尿系梗阻,2、内镜检查：输尿管镜 、膀胱镜。3、肾功能检查：血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等，放射性核素肾显像。4、其它常规化验：尿常规、尿培养、电解质、二氧化碳结合力、结核菌、脱落细胞等,第39章 泌尿系梗阻,治 疗,1、病因治疗：为理想的治疗方法。原则是去除病因，保留患肾。2、先行引流，再去除病因：经皮肾造瘘或者输尿管逆行插管。3、脓肾或巨大肾积水，对侧肾功能良好时：患肾切除。,第39章 泌尿系梗阻,良性前列腺增生症,BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA（BPH）,第39章 泌尿系梗阻,病 因,目前公认老龄和有功能的睾丸是BPH发病的两个重要因素各种生长因子的作用及体内性激素平衡失调,第39章 泌尿系梗阻,病 理,增生的部分为：移行带。外科包膜：被压缩的外周部分。精阜下移，前列腺部尿道延长，尿道阻力增加。膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的肾上腺素能受体也增加尿道阻力。膀胱小梁，真、假憩室形成。无张力性膀胱。肾积水。,第39章 泌尿系梗阻,临床表现,最初表现：尿频（刺激期）。最重要的症状：排尿困难（代偿期）。最痛苦的时候：尿潴留（失代偿期）。最终不良后果：感染、结石、出血、肾功能不全。容易导致：疝、痔、脱肛。,第39章 泌尿系梗阻,诊 断,病史： 50岁以上男性出现下尿路症状。国际前列腺症状（I-PSS）评分。体检：直肠指检，了解前列腺大小、质地、有无硬结、压痛等。B超：大小、结节回声、残余尿。尿流动力学：最大尿流率小于15ML/S。PSA：排除前列腺癌。,第39章 泌尿系梗阻,经直肠前列腺指检,检查目的包括:1、了解前列腺的局部情况2、了解肛门括约肌情况,第39章 泌尿系梗阻,国际前列腺症状（I-PSS）评分表,07分为轻度症状；819分为中度症状；2035为重度症状。,第39章 泌尿系梗阻,生活质量指数（QOL）评分表,QOL评分（06）是患者受下尿路症状困扰程度及忍受程度,第39章 泌尿系梗阻,鉴别诊断,膀胱颈硬化症前列腺癌膀胱癌神经源性膀胱功能障碍尿道狭窄,第39章 泌尿系梗阻,治疗,等待观察。药物治疗： a受体阻滞剂：平滑肌张力，尿道阻力，排尿症状改善； 5还原酶抑制剂：抑制睾酮向双氢睾酮转变缩小前列腺体积，改善排尿症状； 植物制剂等。手术治疗：TURP、经尿道激光治疗、开放手术其他疗法：,第39章 泌尿系梗阻,经尿道前列腺切除术Transurethral resection of prostate(TURP),第39章 泌尿系梗阻,第39章 泌尿系梗阻,前列腺增生手术的适应症及禁忌症：适应症：1、自觉症状明显，严重影响休息和生活者；2、合并反复血尿、反复尿路感染、反复尿潴留、膀胱结石、继发上尿路积水；3、合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重痔疮或脱肛；禁忌症：严重心脑血管、出血性疾病及肺肝肾功异常等；尚未控制的尿路感染；精神异常，不能配合治疗；超过80ml的前列腺相对禁忌；,第39章 泌尿系梗阻,并发症： 1、近期并发症：1）稀释性低钠血症（TURP综合症）；2）尿道损伤；3）术后出血；4）三角区及输尿管口损伤；5）损伤直肠；6）急性睾丸附睾炎； 2、远期并发症：1）尿失禁；2）尿道狭窄；3）膀胱颈挛缩；4）逆向射精,第39章 泌尿系梗阻,急性尿潴留ACUTE URINARY RETENTION,第39章 泌尿系梗阻,概 念,尿潴留系指膀胱充满尿液而不能排除。可分为急性和慢性。急性尿潴留发病突然，膀胱胀满，患者异常痛苦，在耻骨上可触及胀满的膀胱，用手按压患者有尿意，需要紧急处理。,第39章 泌尿系梗阻,病 因,1、机械性梗阻: 膀胱颈部和尿道的任何梗阻。2、动力性梗阻: 引起膀胱逼尿肌无力的任何原因。3、其它: 高热、昏迷、不习惯卧床排尿。,第39章 泌尿系梗阻,治 疗,原则：解除病因，恢复排尿。最常用的方法：导尿。每次500ML，隔半小时放一次。导尿失败时：耻骨上膀胱穿刺造瘘。,第39章 泌尿系梗阻,思考题,1、老年男性急性尿潴留常见的病因是 （ ）A前列腺增生 B尿道结石 C尿道外伤 D膀胱异物 E尿道肿瘤,第39章 泌尿系梗阻,2、前列腺增生最重要的症状是 A.尿频 B.进行性排尿困难C.尿失禁 D.尿猪留E.肾功能不全的表现,第39章 泌尿系梗阻,3、肾积水的病因及病理生理进展。4、前列腺增生症的治疗方案选择。5、急性尿潴留的治疗方案。,第