腹部损伤的相关处理和治疗

腹部损伤abdominal injury,北京大学第一医院外科 姜勇,第一节 概 述,开放伤（open injury） 穿透伤：多有内脏损伤 非穿透伤：偶伴内脏损伤闭合伤(closed injury)医源性损伤：内镜检查、穿刺、刮宫等,一、分类,二、临床表现,损伤程度不同，临床表现各异。主要病理变化：内出血和腹膜炎。腹部常见症状和体征：腹痛和压痛、肌紧张； 肠鸣音减弱或消失。多发损伤： 临床表现更为复杂。根据受损器官区分：实质脏器、空腔脏器 各有不同的临床表现特点,失血性休克,实质脏器损伤的主要表现： 肝、脾、肾、胰或肠系膜大血管损伤。面色苍白、脉快、细弱、脉压小。收缩压下降。腹痛不剧烈、但持续性、有腹膜刺激征。放射性疼痛、如向肩背部放射。腹部包块或移动性浊音（晚期症状）。肝内胆管或胰腺断裂可有强烈腹膜刺激征,弥漫性腹膜炎,空腔脏器损伤：胃肠道、胆道破裂的主要表现。消化道症状： 恶心、呕吐、呕血、便血。腹膜刺激征： 腹痛、腹胀、压痛、肌紧张 肠鸣音消失。上消化道出现早，下消化道出现晚，但症状重。其他：气腹、肝浊音界缩小或消失 睾丸疼痛、阴囊血肿等感染中毒性休克。,1、腹部开放性损伤不能以伤道直线方向估计脏器受损情况创口部位比其大小更有意义未穿透腹膜的切线伤，也可损伤腹内脏器,三诊断,2、腹部闭合性损伤 提示腹腔内脏器损伤的表现：早期出现休克持续腹痛，消化道症状，加重趋势固定腹部压痛、反跳痛和肌紧张呕血、便血和尿血移动性浊音或肝浊音界消失,1) RBC、Hb与HCT下降，血尿2) x线膈下新月形阴影、穹窿征。3) 腹腔穿刺抽出不凝固血，气体逸出或抽得胆汁、肠内容物等4) B超声可诊断肝、脾、胰、肾的损伤以及确定有无血肿和积液5) 腹腔灌洗早期诊断阳性率比腹穿高。6) CT、MRI、腹腔镜检查等，对诊断腹内脏器损伤，都有一定价值。,提示腹腔内脏器损伤的检查：,诊断性腹腔穿刺,简便安全，准确性90以上，适用于怀疑闭合伤有 内出血或空腔脏器穿孔者；穿刺点：任何象限，避开瘢痕、肿大肝脏或脾脏、充盈膀胱。观察内容：气体，不凝血（0.1ml以上）， 胆汁，肠内容物等。检查项目：细胞计数、细菌涂片、培养，淀粉酶。,正确的腹穿如阳性有确诊意义，阴性不能排除，可重复检查。腹穿禁忌症：腹腔严重胀气； 大月份妊娠； 腹腔内严重粘连； 躁动或不能合作者；,诊断性腹腔灌洗,早期诊断阳性率高于腹穿；方法：腹壁小切口或套管针， 置管2030cm，注入生理盐水1000ml （1020ml/kg)，放低导管另一端接 无菌瓶，接虹吸引流液体。,阳性标准：1、肉眼血性液；2、胆汁或肠内容；3、红细胞计数大于100x109L;4、白细胞计数大于0.5x109L ；5、淀粉酶高于100索氏单位；6、沉渣染色找到细菌；,四、处理原则,合并伤发生率2870；1、各科协作诊治并作出决策：先处理危及生命合并伤如：颅内血肿、 开放或张力性气胸、大出血等；维持呼吸道通畅；,2、发现并积极防治休克： 使用任何可利用静脉，使循环得到支持和恢复，做好术前准备。维持氧供，维持水电及酸碱平衡。 3、合理使用抗生素： 怀疑胃肠道损伤、胆道等损伤应预防性使用抗生素。 4、严密观察病情，禁食，禁止痛。 5、开腹探查手术： 早期开腹手术是治疗的关键措施。,闭合伤的手术指征,1. 有明显的腹膜刺激征2. 有腹腔游离气体；3. 腹腔穿刺或灌洗阳性；4. 胃肠道出血；5. B超、CT等影像学检查提示有实质脏器破裂；6. 持续低血压而难以用腹部以外的原因解释。,手术原则,1、首先控制出血源。2、全面系统探查，不要忽略多脏器损伤。3、先处理出血后处理空腔脏器损伤。4、先处理重污染（如结肠损伤），后处 理轻污染。5、彻底清洗腹腔，放置引流。6、预防使用抗生素。,第二节 常见内脏损伤的诊断和处理,肝脏损伤 1、解剖学基础： 腹腔内最大的实质性脏器，生理功能重要，门静脉、肝动脉双重供血，血运丰富。胆管与血管伴行。体积大，质地脆，暴力易致损伤。 内出血、胆汁泄漏引起出血性休克和胆汁性腹膜炎同时发生。,2、病因及分类 闭合肝损伤多为钝性伤所致，高空坠落反冲力亦可引起损伤；肝破裂（完全裂伤）：肝包膜、实质均破裂；包膜下血肿：包膜完整，实质破裂，常伴有 被膜下血肿；中央型裂伤：实质表面和被膜正常，而深部实质破裂；,3、临床表现 腹腔内出血表现和血液及胆汁引起的腹膜激征； 依损伤类型和严重程度各异： 真性损伤： 轻伤体征轻微， 重者可同时有休克及弥漫性腹膜炎； 膈肌受刺激可呃逆及肩背部放射痛；,包膜下裂伤：被膜下血肿，症状不典型。 可继发出现肝脓肿； 被膜下血肿，可继续出血，数小时或 数天破裂，出现真性破裂表现； 中央型破裂：深部形成血肿，症状可不典型， 如同时有胆道损伤，血液可流入 胆道进入十二指肠，出现阵发性 胆绞疼和消化道出血；,4、诊断真性损伤：腹腔内出血、腹膜刺激征明显 易于诊断；包膜下裂伤、血肿、中央型裂伤： 诊断困难；患者右侧躯干暴力伤，右侧腹痛向右胸及右肩背部放射，右侧肋骨骨折，右侧膈肌抬高，均应高度怀疑。B-US,CT对诊断有意义；应密切观察生命体征及腹部体征。,5、治疗依全身情况决定治疗方案血流动力学指标正常：严密观察，保守治疗；卧床，控制饮食，止疼，抗生素。B-US ,CT动态观察；积极体液复苏生命体征不稳，输血2000ml以上才能稳定应及早手术；,手术目的： 彻底查明伤情；确切止血；防治胆漏；清除失活肝组织；充分引流。止血是关键：压迫；肝门阻断（20分钟） 单纯缝合；清创术；肝动脉结扎（肝总A最安全,效果不满意；肝左、肝右满意，会影响肝功能；肝固有动脉危险）；肝切除；肝周填塞；其他。,肝损伤及处理,脾脏损伤,1、解剖学特点：血运丰富，质地脆弱，易 受损伤，占腹部闭合伤首位， 主要危险大出血。2、预后：单纯脾破裂死亡率10， 多发伤1525,3、病理解剖分类：包膜下血肿：包膜下血肿，腹内无出血；中央破裂：脾实质内，可自限，或形成 被膜下血肿，亦可穿透被膜；真性破裂：被膜实质同时破裂，最常见；,4、临床表现,以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主要特征性表现；与出血量、出血速度相关；出血量少、速度慢者仅有左上腹疼；相反可出现休克的相应表现；初期左上腹疼，延至全腹仍以左上为主，肩背放射，腹部压疼，肌紧张；实验室检查 ：红细胞、血色素、红细胞比积进行性下降；,5、诊断外伤性脾破裂诊断依据：损伤病史；内出血的临床表现；腹穿有不凝血；在诊断不明，病情允许的情况下可行腹腔灌洗，B-US,CT,选择性动脉造影等检查。,6、治疗原则：有条件时尽可能保守治疗（生命体征平稳，辅助检查证实损伤限局）；成功率80。观察中发现继续出血,48小时输血超过1200ml，立即中转开腹。不符合保守治疗时立即开腹。部分脾切除术的选择。脾切除（小儿可自体脾移植）。80年代以来脾脏免疫功能重要性的认识；,脾脏损伤后脾门阻断,胰腺损伤 1、特点 位置深，损伤机会少，12， 易漏诊。常并发胰漏，死亡率高，1020。2、主要表现：上腹限局性疼痛，肌紧张； 弥漫性腹膜炎；3、诊断：诊断困难； 警惕损伤存在； 腹穿淀粉酶测定；B超，CT,4、治疗原则 彻底清创，完全止血，制止胰液外漏， 处理合并伤。 胰漏防治：加强营养，禁食，肠外营养，生长抑素。5、合并症： 胰漏，胰腺脓肿，假性胰腺囊肿,胰腺损伤及处理,十二指肠损伤发生比例很少；多见于2、3段临床表现及诊断： 腹腔内损伤：早期腹膜炎； 腹膜外损伤：早期无明显体征， 后期腹膜后感染；提高警惕是早期诊断的先决条件,治疗关键： 全身抗休克； 及时得当的手术处理，从而预防术后并发症；手术方法单纯修补；带蒂肠片修补；损伤肠段切除；十二指肠憩室化；胰十二指肠切除术等；,腹部损伤中，小肠损伤较多诊断要点： 腹部外伤或手术史 、剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹膜炎征象 、白细胞计数和中性粒细胞增高、腹腔穿刺抽得黄绿色小肠内容物、x线检查示有普遍肠胀气,小肠损伤,小肠损伤的治疗,一经确诊或高度可疑，即应手术1、穿孔横向两层内翻缝合：血供良好者 2、肠切除术： 多个穿孔、破损过大、肠壁碾挫严重血供不佳、肠壁内或系膜缘有大血肿或肠系膜血管损伤致血运障碍 3、肠外置术：病人情况极差者,主要表现为细菌性腹膜炎 诊断要点： 腹部，会阴部外伤或手术史、剧烈腹痛和便血、弥漫性腹膜炎、可有感染性休克、腹腔穿刺可抽得粪