妇科腹腔镜麻醉

妇科腹腔镜手术的麻醉,贵州医科大学附属医院麻醉科李星宇,2017/11/27,1,2017/11/27,1,微创手术日益成为趋势,2017/11/27,2,2017/11/27,2,减少创伤、减轻术后疼痛,缩短病人住院日,节俭医疗资源和费用,尽快恢复病人的日常生活,外科发展麻醉挑战,没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。 麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。,3,2017/11/27,4,1970s：妇科腹腔镜手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。,2017/11/27,4,2017/11/27,5,关键问题,气腹、体位-气栓、血管损伤等并发症-给“麻醉”带来了风险和挑战。,2017/11/27,5,2017/11/27,6,2017/11/27,6,获益,风险,腹腔镜手术的风险与获益,“麻醉”的新问题,麻醉方法和药物的选择？监测项目的选择？腹腔镜的禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管合并症？术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？,2017/11/27,7,2017/11/27,7,气腹对呼吸的影响：通气功能,胸廓和肺顺应性30-50%功能残气量气道压 肺泡通气量压力-容量曲线：气道压力增高,2017/11/27,8,2017/11/27,8,2017/11/27,9,2017/11/27,9,气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症,通气血流比(V/Q)=4L/5L=0.8肺血流减少：生理死腔 V/Q1(低心排、肺栓塞时VD/VT可高达0.60.7),2017/11/27,10,2017/11/27,11,2017/11/27,11,PETCO2过高 ：肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多,CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；,CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。,PETCO2 监测,CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；,2017/11/27,12,2017/11/27,12,PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低,PETCO2 与PaCO2,正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用肺泡弥散功能障碍：不影响差值。气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg有异常情况时应监测ABG。,2017/11/27,13,2017/11/27,14,2017/11/27,14,气腹对循环功能的影响,平均动脉压(MAP) :心率(HR) :外周血管阻力(SVR) :肺循环阻力(PVR) :每搏输出量(SV): 心输出量(CO)、心脏指数(CI): -中心静脉压(CVP):不定静脉回心血量左室舒张末容量(LVEDV) ,2017/11/27,15,心输出量CO,CO减少10-30%：回心血量、后负荷多见于气腹的充气期下降程度与充气速度、气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。处理：扩容、头低位,2017/11/27,16,2017/11/27,16,外周血管阻力SVR,气腹胸腔压力增高CO下降引起交感功能兴奋病人头低位手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）处理：加深麻醉,2017/11/27,17,2017/11/27,17,2017/11/27,18,2017/11/27,18,心律失常,腹腔镜手术常见并发症,皮下气肿气胸、纵膈气肿、心包积气支气管内插管气栓-最危险的并发症,2017/11/27,19,腹腔镜手术常见并发症（1）皮下气肿,原因：腹腔外充气诊断：PETCO2显著增加。处理：减小气腹压力(4h、肥胖、外周血管病变、低血压、体位陡。,2017/11/27,30,腹腔镜手术的麻醉处理（1）术前评估：判断对气腹的耐受性,腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连凝血功能障碍、颅压高休克、极度衰弱者、过度肥胖者严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病肾功能不全，尿毒症呼吸功能不全、支气管哮喘,2017/11/27,31,2017/11/27,31,腹腔镜手术的麻醉处理（2）麻醉选择及术中监测,面罩通气避免胃胀气常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG)缓慢改变体位并检查气管导管位置麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代LMA),2017/11/27,32,2017/11/27,32,腹腔镜手术的麻醉处理（3）高危心脏病人,术中监测：AL、PAC缓慢充气(1L/min)、降低气腹压力(10mmHg)气腹前适当扩容增加前负荷血管活性药：尼卡地平选择性扩张动脉降低SVR对回心血量影响小缩短手术时间术后监护：术后早期仍有发生充血性心衰可能,2017/11/27,33,腹腔镜手术的麻醉处理（4）术后疼痛、恶心呕吐,优势：组织损伤小、应激反应轻、代谢反应轻、氮平衡和免疫功能影响小、肠道功能影响小、术后肠梗阻少，住院日缩短。肺功能：术后影响小术后疼痛：内脏痛（胆绞痛、盆腔痉挛、横膈刺激肩痛）、80%术后24h颈肩痛（腹腔气体牵拉）术后恶心呕吐(PONV)：最常见70-80%,2017/11/27,34,2017/11/27,34,PONV的高危因素,病人因素：女性、不吸烟者、有PONV史或晕动病史；手术类型：腹腔镜手术、妇科手术、乳腺手术、斜视手术、整形手术、眼科手术等；手术时间：每30min使PONV发生率增加60%；麻醉因素：术中和术后使用阿片类药物、 N2O。,2017/11/27,35,2017/11/27,35,多模式镇吐方案,首选静脉麻醉减少阿片类药物用量：NSAID选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、5-HT拮抗剂、氟哌利多缩短手术时间,2017/11/27,36,妊娠期腹腔镜手术,最常见