形态室讲座常见血液病的诊治,终定稿,

常见血液病的诊治原则,山大齐鲁医院血液病科 时昊 2014年2月,讲授目的,1. 丰富临床知识； 2. 拓展学术视野； 3. 利于形态学诊断；,血液病常见临床表现,1.发热（感染或血液病自身的发热）； 2.肝、脾、淋巴结肿大； 3.胸骨压痛；骨骼扣痛、胸廓挤压痛； 4.皮肤黏膜黄染、出血； 5.腰痛及血红蛋白尿,常见血液病,1.红细胞疾病 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 溶血性贫血； 再生障碍性贫血； 慢性病贫血,常见血液病,2.恶性血液病 白血病：急、慢性白血病； 淋巴瘤； 多发性骨髓瘤； 骨髓增生异常综合征；,3.良性白血病疾病 中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症 良性淋巴细胞增多症： 传染性单核细胞增多症； 传染性淋巴细胞增多症； 脾功能亢进症,常见血液病,4.出血与血栓性疾病 特发性血小板减少性紫癜(ITP) 弥散性血管内凝血(DIC) 血栓性血小板减少性紫癜(TTP),常见血液病,5.组织细胞病 恶性组织细胞病； 噬血细胞综合征；,常见血液病,诊治思维流程,临床+实验室结果,diagnosis,staging,grading and stratification,First-line regimen,salvage,hospice,second-line regimen,再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）, 概念： AA是一组由于物理、化学、生物因素及不明原因等引起的骨髓造血干细胞及(或)造血微环境损伤，以致骨髓萎缩，被脂肪髓取代，以外周全血细胞减少为特征的疾病。 临床常表现为贫血、出血、感染。, 分类 根据病因可分为先天性和获得性； 获得性AA又分为：原发性和继发性 原发性：病因不明，如范可尼贫血、先天性角化不良 继发性：药物、化学物、放射线、病毒感染、妊娠 根据病情程度可分为 急性再障（AAA）或重型再障（SAA） 慢性再障（CAA）或轻型再障（MAA）,AA,血细胞减少+骨髓增生低下+下列3项中2项： Ret1%,绝对值15109 /L; 中性粒细胞绝对值(ANC)0.5109 /L； 如果 0.2109/L则为极重型再障(VSAA)； 血小板20109 /L,AA,重型再障诊断标准,AA,临床表现 1. 不同程度的贫血、出血、感染； 2. 一般无肝脾淋巴结肿大； 3. 可有病毒性肝炎、自身免疫性疾 病等原发病的体征。,AA,1. 血常规及外周血细胞形态：一系或多系血细胞减少， 形态正常；2. Ret减少；3. BM-gram：增生不良，非造血细胞增多(淋、浆、组 织嗜碱)；4. 骨髓活检：造血组织减少（30%-25%），脂肪组织增多；5. 骨髓细胞遗传学：一般正常，可有异常 (10%),如+8 ；6. Coomb 试验阴性；阳性提示免疫性血细胞减少7. 叶酸、VitB12正常，,实验室检查,AA,1. 典型者呈全血细胞减少，伴相应的临床症状；2. 无明显肝脾淋巴结肿大；3. Ret绝对值降低，百分比可降低、可增加；4. 多部位骨髓穿刺显示，至少一个部位增生低下，如增生 活跃则需：晚幼红增加、巨核减少、脂肪细胞较多；5. 骨髓油滴增加；活检：造血组织减少，脂肪组织增多；6. 排除引起全血细胞减少的其他疾病，PNH、MDS、MF、 低增生白血病、急性造血功能停滞,诊断,鉴别诊断,1. MDS;2. PNH;3. 免疫性血细胞减少， 可为自身免疫性疾病，也可无此病证据4. 低增生白血病5. 骨髓转移癌；6. 恶性组织细胞病；7. 急性造血功能停滞；8. 脾功能亢进症；9. 骨髓纤维化,AA,治疗,1. 支持对症：输血、止血、抗感染；2. 非重型AA治疗： 环孢菌素A(CsA) ； 雄激素： 司坦唑醇( 康力龙)；十一酸睾酮(安特尔)；3. 重型AA治疗： ATG/ALGCsA ； allo-HSCT； HD-丙种球蛋白； 造血生长因子：不主张长期用会诱发克隆性疾病 （尤其7号染色体单体）,AA, 贫血是症，不是独立疾病。 按发病机制贫血可分为三大类： 1. RBC生成不足或减少； 骨髓衰竭：AA 原料缺乏：IDA、MA 造血功能受抑：放化疗 骨髓浸润 无效造血：MDS 血红蛋白合成障碍 2. RBC破坏过多： 3. 失血；,溶血性贫血,溶血性贫血定义,溶血性贫血（hemolytic anemia）是由于各种原因使红细胞的生存时间缩短，破坏增加，而骨髓的造血代偿功能不足以补偿其损耗时所发生的一类贫血。,红细胞内在缺陷 红细胞外部因素 （遗传性溶血） （获得性溶血） 膜缺陷 免疫因素：AIHA 酶缺陷 非免疫因素： 珠蛋白异常 物理、创伤因素 生物因素：感染 化学因素：蛇咬伤 红细胞寿命缩短 获得性膜缺陷：PNH 溶血,溶血性贫血的病因和发病机制,血管内和血管外溶血鉴别,溶血性贫血临床表现,1.慢性溶血： 贫血（anemia） 黄疸(jaundice) 脾大(splenomegaly)2.急性溶血： 寒战高热(chills, fever) 头痛呕吐(headache, vomiting.) 腹痛、腰背痛（abdominal pain, backache） 血红蛋白尿(hemoglobinuria),hemoglobinuria indicates strongly intravascular hemolysis,溶血性贫血一般的实验室检查,自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）, 概念： 患者自身产生病理性抗体，附着于红细胞并造 成红细胞破坏的一种获得性溶血性贫血。 分类： 温抗体型，常见(大部分为抗Ig和抗C3型(占60%以上)。 冷抗体型，少见。,温抗体型AIHA,临床表现 症状：多数起病隐袭，乏力、头晕、气促 体征：贫血貌、黄疸、肝脾肿大,诊 断, 溶贫的临床表现 实验室检查 Coombs试验阳性（DAT阳性）,温抗体型AIHA,治 疗,1. 对因治疗. 如控制感染、治疗肿瘤等。2. 糖皮质激素. 本病首选，常用强的松(PDN)3. 脾切除.免疫抑制剂. 环磷酰胺（CTX）： 1.52 mg/kgd 硫唑嘌呤： 22.5 mg/kgd 先与激素合用3M；然后单用6M，再逐渐减量,阵发性睡眠性血红蛋白尿paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH), 定义： PNH是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶 血病。属血管内溶血疾病。 临床特点： 间歇发作的睡眠后血红蛋白尿。,临床表现,1.贫血的表现，可有肝脾大 2.血红蛋白尿： 睡眠后出现血红蛋白尿，清晨或白天睡眠后均可发生。 重者呈红葡萄酒或酱油样尿，轻者仅有尿血阳性。 诱发因素：感染、手术、月经、饮酒、疲劳、输血等。 3.血栓形成：与溶血产生促凝物质和血小板活化有关。 常累及肝静脉、肠系膜静脉；门静脉血栓所致Budd- chiari(布-加)综合征较常见。 4.感染和出血：与中性粒细胞和血小板减少有关。,实验室检查,1. 血象： 贫血：多为大细胞性，频繁发作者也可为小细胞性 可见有核红细胞和红细胞碎片 半数患者全血细胞减少2.骨髓象：三系增生活跃，红系尤甚，可见巨幼细胞变3.尿分析： 发作时尿隐血阳性； 多数患者尿含铁血黄素试验（Rous test）持续阳性；4. 血生化检查 非结合胆红素、游离血红蛋白、LDH 等升高； 结合珠蛋白降低；,诊断PNH有关试验,诊 断, 诊断 1. 临床符合 2. 酸化血清溶血试验、 蔗糖溶血试验、 蛇毒因子溶血 试验、含铁血黄素尿试验中二项阳性；或一项阳性， 但重复二次以上阳性，可确诊。 3. 确诊依据：CD59、CD55表达水平下降有助确诊。 90%95%：结合血红蛋白尿，可诊断； 30%，Auer小体(-)，电镜下MPO(+)；CD33 或CDl3等髓系标志可(+)，淋系抗原常为(-)，plt抗原(-)。 M1(急粒未分化型) 原粒细胞(I型+型)占骨髓非红系有核细胞(NEC)的90%以 上，其中至少3%细胞为MPO(+)。 M2(急粒部分分化型) 原粒细胞占骨髓NEC的30-89，单核细胞20，其他 粒系细胞10。,FAB分类AML(M0M7), M3(急性早幼粒细胞白血病) BM中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中30。 M4(急性粒单核细胞白血病) 骨髓中原始细胞占NEC的30以上，原幼粒细胞 占3080，原幼单核细胞20。 M4Eo : 除M4型各持点外，Eo在NEC中5。 M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80。 M5a:原单核细胞80 ; M5b:原单核细胞80;,FAB分类ANLL, M6(急性红白血病) BM中幼红细胞50%，NEC中原始细胞(型+型) 30。 M7(急性巨核细胞白血病) BM中原巨30;血小板抗原阳性(CD41、CD61)。,FAB分类ANLL,1.AML 伴重现性细胞遗传学异常 AML 伴t (8 ;21) (q22 ;q22) ; RUNX12 RUNX1T1 AML 伴inv(16) (p13 ;q22) 或t (16 ;16) (p13 ;q22) ; CBFB2/MYH11 APL 伴t (15 ;17) (q22 ;q12) ;PML/RARa AML 伴t (9 ;11) (p22 ;q23) ;MLLT3/MLL AML 伴t (6 ;9) (p23 ;q34) ; DEK/NUP214 AML 伴inv(3) (q21 ;q26) 或t (3 ;3) (q21 ;q26. 2) ; RPN1/EVI1 AML (原始巨核细胞性) 伴t (1 ;22) (p13 ;q13) ; RBM15/MKL1 AML 伴NPM1 突变 AML 伴CEBPA 突变,AML 的WHO分类(2008),( 对于AML诊断：必须明确是否为M3),2.多系发育异常的AML 既往有MDS或MDS/MPD病史的AML； 既往无MDS或MD/MPD病史 ，但至少系50% 的细胞病态造血；3.治疗相关AML和MDS 烷化剂/放射线相关； 拓扑异构酶II抑制剂相关; 其他相关型;,AML 的WHO分类(2008),4. 不另作分类AML AML（M0），微分化 AML（M1），非成熟 AML（M2），伴成熟 急性粒单细胞白血病（M4） 急性原单核细胞和单核细胞白血病（M5） 急性红白血病（M6） 急性巨核细胞白血病（M7） 急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤,AML 的WHO分类(2008),L1： 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。 L2： 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 L3： 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较 一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。,ALL的FAB分类,ALL的WHO分类(2008),前驱淋巴细胞肿瘤包括 1.急性前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤; 2.急性前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤; 3.Burkitt淋巴瘤/白血病;, 造血干/祖细胞 CD34、HLA-DR、TdT、CD45 B系ALL： CD19、CD20 、CD79a、cyCD22、CD22 T系ALL： CD2、CD3、CD5、CD7、TdT、TCR-,ALL免疫表型(Immuphynotype), 一般治疗：AL的共同治疗 抗白血病治疗 诱导缓解治疗：全身化疗 缓解后治疗： 全身化疗； 髓外白血病的防治； 造血干细胞移植；,治 疗, 防治感染: 消毒隔离； G(M)-CSF缩短粒缺期； 据药敏或经验性抗生素使用； 成分输血: 缺什么补什么 防治尿酸肾病: 水化、碱化尿液、别嘌呤醇(尤其高白细胞或大剂量化疗者)； 营养支持,一般治疗 AL共同治疗, VDCLP方案： 成人ALL标准方案 缓解率约80%90%,ALL诱导缓解治疗, 标准方案： DA(3+7)方案 DNR：45mg/m2，d1 3 Ara-C：100 150mg/m2，d1 7 NVT、IDA可替代DNR; 国内也常用HA或HOAP; 缓解率50-80%,AML诱导缓解治疗, 一旦形态学疑诊为APL,立即给予ATRA； 诱导缓解方案：ATRA+DAATO； CR后治疗（巩固治疗）：DA-MA-HA-ATO 联合化疗交替+ATRAATO ； 维持治疗：6-MP 100mg/d; MTX 20mg/W CR率70-95%；治愈率70%以上；,APL诱导缓解治疗,慢性白血病(慢粒、慢淋),慢粒诊断要点 1. 慢性粒细胞白血病 (CML, 慢粒) 临床特征：低热、乏力、盗汗、消化道症状 多数患者脾高度肿大，甚至巨脾； 血象特征：白细胞常大于5万，主要为中晚 杆； plt增高，Bos增多； 确诊依靠MICM： Ph(+) t(9；22)； bcr/abl（+）；,慢粒分期,1.慢性期 临床：无症状，或乏力、盗汗； 血象：WBC增高，原始5% 10%; Eos及 Bas升高 ； 髓象：原始细胞10%； 外周血嗜碱粒细胞20%， BM中显著的胶原纤维增生 出现Ph以外的其他染色体异常，如+8，双Ph染色 体，i17q等；,慢粒分期,3.急变期 具有下列之一者，可诊断 原始细胞或原幼(淋、单)在外周血或 骨髓中20%； 外周血中原+早30%； 骨髓中原+早50%； 有髓外浸润；,提示：若骨髓难以明确是否加速或急变，应参考上述信息。,慢粒治疗, 治疗： NCCN推荐首选TKI(伊马替尼、尼罗替尼） 8年生存率80%，不能根治。 年轻者首选：allo-HSCT或TKI，可根治的方法。 干扰素+LD Ara-c； 干扰素； 羟基脲(HU)；,诊断要点 定义：B-淋巴细胞克隆性增殖；欧美B-CLL 95%以上， 亚洲T-CLL 占10 %15.7% 临床特征：老年多见，肝脾淋巴结肿大,后者为甚。 血象特征：WBC常10万109 /L，LC比例50% ,绝对值 5109 /L；可见幼LC或不典型LC。 BM：成熟小淋巴细胞40%； 免疫分型：呈B-CLL,CD5 (+)、CD19(+)、CD23(+)； 遗传学：80%以上出现三体12、14q+异常【t(14;19)】 外周血+BM或免疫分型中任何一项即可确诊，遗传 学作为重要参考。,慢性淋巴细胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia, CLL ),CLL, 治疗要点： 老年：苯丁酸氮芥（瘤可宁，瘤可然） 中青年：含FDR联合化疗,如FC、FND、FR、FCR COP； CHOP RTX 375mg/m2,1次/W,共4次,无del(17p) CLL治疗策略(按先后顺序选择治疗方案),不能耐受嘌呤类似物（虚弱，严重合并症患者）者采用： 瘤可宁(瘤可然，CLB)泼尼松； 美罗华（单用）； 冲击剂量皮质类固醇；,v.1. 2013 NCCN,无del(17p) CLL的一线治疗策略(按先后顺序选择治疗方案),v.1. 2013 NCCN, 年龄70岁或虽较年轻但有严重合并症者 a.CLBPDN; b.BR(苯达莫司汀+RTX); c.（CTX+PDNRTX）; c.阿仑单抗; d.RTX; e.FDR美罗华 年龄70岁或超过70岁但无严重合并症者化学免疫治疗（优先）：FCR（氟达拉滨，环磷酰胺，美罗华）; FR; PCR（喷司他叮，环磷酰胺，美罗华）; BR;,复发/难治CLL的治疗策略无del(17p),1. 三年后复发：原方案。2. 二年内复发， 70岁: a.免疫化疗（ FCR ，PCR,BRTX,HDMP） b.CLBPDN;3. 二年内复发， 70岁,或无严重合并症的老年 a. 免疫化疗: FCR , PCR, BR, RCHOP; Hyper-CVAD +RTX; EPOCH+RTX; b. HDMP+RTX; c.阿仑单抗RTX,v.1. 2013 NCCN,伴del(17p) CLL的一线治疗策略(按先后顺序选择治疗方案),v.1. 2013 NCCN, FCR（氟达拉滨，环磷酰胺，美罗华） FR（氟达拉滨，美罗华） HDMP+R（大剂量甲基泼尼松+美罗华） 阿仑单抗RTX, 苯达莫司汀+美罗华,伴del(17p) 的复发/难治CLL治疗策略, RCHOP; Hyper-CVAD +RTX; 阿仑单抗RTX, HD-DXMRTX, 苯达莫司汀RTX,v.1. 2013 NCCN,淋巴瘤（lymphoma）,诊断要点 肝脾淋巴结肿大（体检或影像学）； 不规则发热； 可累及皮肤、消化系统、骨髓、颅脑等器官组织； 确诊依据：淋巴结活检（组织病理学检查）； 若仅有肝或脾大，应做肝或脾活检，但应慎重。,淋巴瘤分类,1.霍奇金淋巴瘤（HL）； 2.非霍奇金淋巴瘤NHL； 西方以HL多见； 中国以NHL多见,HL分类（WHO,2008）,1.结节性淋巴细胞为主型HL 2. 经典型HL （1）淋巴细胞为主型（LP）； （2）结节硬化型（NS）； （3）混合细胞型（MC）； （4）淋巴细胞消减型（LD）；,霍奇金淋巴瘤基本特点,基本特点,1.临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始,逐渐 由邻近的淋巴结向远处扩散.,2.原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见.,3.瘤细胞成分多样,含有一种独特的瘤巨细胞 即Reed-Sternberg 细胞(R-S细胞).,4.常有多量的反应细胞浸润和纤维化,HL,霍奇金淋巴瘤骨髓象, 无痛性、进行性淋巴结肿大； 结外病变多、脏器受累多； 皮肤损害多； 发展迅速, 远处播散多；,NHL临床特点,NHL,非霍奇金淋巴瘤骨髓象,（原淋巴肉瘤细胞型）,（组织肉瘤细胞型）,NHL,NHL分类(WHO,2008), B细胞肿瘤 NK/T细胞肿瘤,NHL, 弥漫大B细胞淋巴瘤 (37%;国人55%) 滤泡性淋巴瘤 (29%, 国人10%) 小淋巴细胞淋巴瘤/CLL (12%, 国人35g /L 、IgA 20g/L 、IgM 15g/L 、IgD2g/L，IgE2g /L；尿中M蛋白轻链(本周蛋白) 1g/L3. 广泛骨质疏松和(或)溶骨病变。(X线、ECT 、CT 、MRI) 符合1+2即可诊断； 符合1+3为进展期MM,MM的诊断,1.主要标准： (1) 骨髓中浆细胞30%； (2) 组织活检证实有浆细胞瘤； (3) M蛋白成分：血清IgG 35g/L 或IgA 20g/L ； 尿本-周氏蛋白1g/24小时 。,MM的诊断,WHO诊断标准,MM的诊断,2.次要标准 (1) 骨髓中浆细胞增多（10%30%） (2) M成分存在（但低于主要标准） (3) 排除其他原因的溶骨性病变 (4) 正常免疫球蛋白减少50%以上 WHO诊断要求： 至少1项主要标准和1项次要标准；或者 至少三项次要标准其中必须包括(1)项和 (2)项,WHO诊断标准,中国多发性骨髓瘤诊治指南-诊断标准, 主要标准： 1.组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片浆细胞30% 2.单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA 20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中 单克隆K或轻链 1g/24小时，并排除淀粉样变。 次要标准： 1.骨髓检查：浆细胞10%30%。 2.单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 3.X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 4.正常免疫球蛋白量降低： IgM0.5g/L; IgA1.0g/L; IgG6. 0g/L。,中国MM诊治指南-诊断标准,凡满足下列任一条件者可诊断为MM： 主要标准第1项+第2项； 或第1项主要标准+次要标准2、 3、 4中之一； 或第2项主要标准+次要标准1、 3、 4中之一； 或次要标准1 、2+次要标准 3 、4中之一。,中国多发性骨髓瘤工作组.中华内科学杂志，2008（47）.10,最低诊断标准（符合下列二项）骨髓恶性浆细胞10%或虽10%但证实为克隆性和/或 活检为且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出 M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞30%和/或活检为浆细 胞瘤。2.骨髓瘤相关的器官功能损害,中国MM诊治指南-诊断标准,几种浆细胞疾病诊治原则,MM的治疗, MM迄今仍不能根治 治疗目的： 1. 控制疾病进展； 2. 最大化提高生活质量； 3. 延长生存期；,MM的治疗,常用化疗方案用法, MP方案：马法兰+强的松 Mel：810mg/m2d，d1-4(1-7)，分3次餐前服； PDN：12mg/kgd，d1-4(1-7)，顿服或分次； 每46周重复一次， 34个疗程后评价疗效， 有效者可于1年左右达平台期，总有效率40%60% CR率5% MPT(MP+Thal)： MP用法同前； Thal.100-200mg/d,d1-28. 每6周重复，共12个疗程, M2方案：卡氮芥+ CTX + VCR + Mel + PDN BCNU：20mg/m2 ，iv，d1； CTX：400mg/m2 ，iv，d1； VCR：2mg/次，iv，d21； Mel：4mg/m2 d，分次服，d1-7； 21天为一疗程，2疗程间歇14天，共6个疗程。 疗效较MP好；中位生存期与MP无显著差别。 预后好者选MP，预后差者选M2。,化疗方案用法, VAD方案： VCR + Adr + DXM 穷人的首选方案！ VCR：0.4mg /d，iv,d1-4； ADR：10mg /d，iv,d1-4；（或表柔吡星） DXM：40mg /d，PO,d1-4，d9-12，d17-20， (高血压、糖尿病者DXM可酌减) 每4周重复。4疗程效果不显者可把Adr换为MIT 迅速降低肿瘤负荷，2个疗程可达其最大疗效的90% 缓解率50%80%，CR+nCR率10%25%(CR 0.54;女0.50 3.WBC11.0 109/L 4.血小板多次300 109/L三、排除继发性红细胞增多：高原性、慢性肺病；四、排除相对性红细胞增多：大量脱水等；,PV治疗,1.低/中危治疗： 静脉放血； 阿司匹林；2.高危治疗 羟基脲：维持wbc3000, Hct45% 干扰素：3MU/d,直至Hct1000 109/L； 血片中血小板成堆，有巨大血小板。 BM：增生活跃以上，或巨核细胞增多，体大，胞浆丰富； 白细胞和中性粒细胞计数增加；血小板聚集反应减低。, WHO(2008)诊断标准 1. 血小板450 109/L； 2. 骨髓巨核细胞增殖，多为较大的成熟巨核没有 或仅有轻微的粒、红系增生， 3. 不符合CML、PV、PMF、MDS或其他髓系肿 瘤的WHO诊断标准； 4. JAK2 V617F或其他克隆性标记阳性；或排除 反应性血小板增生。,ET诊断,ET的治疗,1.骨髓抑制性药物：HU、CLB2.血小板分离术；3.干扰素，一般需持续用半年；4.难治性ET：阿那格雷0.5 mg，q6h，po； 一周后若不降改为1mg, q6h，po；5.阿司匹林；,慢性原发性骨髓纤维化(CIMF), 慢性特发性骨髓纤维化是一种克隆性骨髓增殖 性疾病。 特征：骨髓高度增生，粒、巨系为主，伴髓 外造血。多见于老年。临床表现： 乏力、体重减轻； 发热、贫血、出血； 肝脾大：63%-100%脾大；40%-80%肝大, 诊断 1.主要标准 巨核细胞增生和巨型巨核细胞增生，伴纤维化（网状 纤维或胶原纤维）；若无纤维化，则需巨核改变伴粒 系增生、红系减低为特征的骨髓增生度增高。 排除PV、CML、MDS以及能引起巨核增生的其 他髓系肿瘤。 JAK2阳性，或其他克隆性标记(MPL515W)；或 虽然无克隆性标记但能排除继发性骨纤，如感 染、自身免疫病、慢性炎症、毛白、骨髓转移 瘤等所致的骨纤。,CIMF,CIMF,2.次要标准 血象：贫血；可见幼红、幼粒； 生化：LDH升高； 可触及的脾大 确诊：3条主要指标+2条次要指标,治疗,1. 唯一可治愈办法：allo-HSCT;2. 病情稳定，症状不显著者，可观察；3. 贫血的治疗： 康立龙2mg po tid； 达那唑0.2 po tid rhEPO 1万U ih tiw 4个月无效则停用。4. 化疗 适应症：早期BM呈高增生状态；脾大；白细胞、血小 板明显增高； 全身症状明显； 用药：HU；5.抗血管新生：沙利度胺100mg po qn6.脾切除：脾大有并发症（疼痛、血细胞减少、门脉高压）,CIMF,骨髓增生异常综合征(MDS),1. MDS是一组异质性克隆性造血干细胞疾病。 2. 生物学特征是髓系细胞(粒、红、巨)一系或多系发育 异常(即病态造血)和无效造血，可以伴原始细胞增多。 3. 临床和血液学特征，外周血细胞一系或多系减少，骨 髓有核细胞常增多(增生活跃)且形态异常。 4. 转白风险高(绝大多数转为髓系白血病)。,MDS,1. 贫血，常是突出体征；2. 出血，皮肤黏膜；3. 脾肿大，约20%；4. 部分患者可有自身免疫性疾病表现，如类 风关、免疫性血小板减少、甲减、结节性 红斑、血管炎,MDS,临床表现,实验室检查,1.血象： 多数为贫血，也可二系或三系减少； 单纯中性粒细胞减少或血小板减少较少见 MCV增高， 中性粒细胞：颗粒减少、分叶减少(Pelger-Huet畸形)、 环形或异常分叶核、含Dohle 2.骨髓象： 增生度正常或活跃，20%患者增生低下； 病态造血：WHO规定在该系占10% 环形铁粒幼细胞和原始细胞： 是MDS最显著最客观证据,MDS,诊断,1.以贫血为主要表现，伴或不伴发热或贫血；2.血象：一系或多系减少，可有巨红、巨板、 有核红等病态造血；3.BM-gram：至少一系病态造血；4.骨髓活检：可见ALIP；细胞遗传学检查常 有染色体异常（十分重要！）。5.排除其他伴有病态造血的疾病，如慢粒、 骨纤、红白血病、巨幼贫；6.排除PNH、AA等全血细胞减少性疾病。,MDS,鉴别诊断,1. AA2. PNH;3. 免疫性血细胞减少；4. 低增生白血病；5. 巨幼细胞贫血；6. 各种可伴病态造血的疾病,MDS,治疗,1. 支持对症治疗：输血、输注血小板、抗感染； 2. 造血生长因子：EPOG-CSF疗效较肯定。 用法： EPO 1万u/d,连用6W,无效则再用6W或加用G-CSF 3. 促进造血：康力龙 2mg，po ，tid; 4. 调节免疫： 沙利度胺100-200mg，po，qn CsA 3mg/kg,d,分2-3次，po 5. allo-HSCT； 6. 联合化疗：CAG或按AML方案； 7. LDAra-c ：20mg/d，分2次im，2-3w一疗程 8. 地西他滨（达珂）：20mg/m2，IV，连用5天， 每6W一疗程,MDS,出血与血栓性疾病,特发性血小