脊柱结核.1

护理查房,腰椎结核 骨科 朱雪莉 2016.06.16,概述,腰椎结核发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。本病发病率高的原因：其一：脊柱为躯干的支柱，而腰椎负荷大，在日常生活中发生的劳损机会多；其二：结核多侵犯松质骨，腰椎结核多发于成年人。,病因,腰椎结核和其他部位结核一样大多是由肺结核引起，结核菌随血液流传到骨组织，大多数结核菌被消灭，腰椎结核的病因只有少数结核菌逃避抗体结核药物，隐藏在身体内，当身体免疫力下降时定植感染，造成骨质破换发展成为骨结核。结核菌喜欢生长在血液丰富的地方，记住椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，静脉血流到这里的速度缓慢，结核杆菌容易停留在椎体部位。而腰椎的活动度在整个脊柱中最大，因此在骨关节结核中，以腰椎的发病率最高。,临床表现及特点,1.一般症状 起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。2.疼痛 疼痛是最常见、最先出现的症状，性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及扣痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。早期疼痛不会影响睡眠；病程长者夜间也会疼痛。,临床表现及特点,腰椎结核的特点 腰椎结核患者在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾斜，使重点后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性,拾物试验,治疗方案,1.非手术治疗：抗结核药物疗法2.手术治疗：切开排脓 病灶清除术 矫形手术,辅助检查,检查（1） x线检查（2）CT检查（3）磁共振成像（具有早期诊断的价值）,病史汇报,姓名：古德友住院号：275616床号：18入院时间:2016-05-18 09:50主诉: 反复腰痛伴双下肢疼痛麻木5+月，加重2天现病史:入院5+月前，患者无明显诱因出现腰背痛，伴左下肢胀痛麻木，后逐渐出现右下肢肿痛麻木，劳累及行走后加重，休息后缓解。无畏寒发热、潮热盗汗等症。上述症状反复发作。2天前，患者自觉上述症状加重，突感双下肢乏力，不能站立，无意识障碍，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。患者遂于宜宾县骨科医院就诊，行CT检查示L5椎骨质破坏。现为进一步诊治来我院，门诊以“L5破坏待诊”收入院。自患病以来，患者一般情况精神可，饮食睡眠尚可，大小便可自解，体重无明显下降。入院体征 体温:36 脉搏:73次/分 呼吸:20次/分 血压:117/46mmHg 血氧饱和度：95% 血糖：8.8mmol/L,主要体征,脊柱未见明显畸形，腰背部活动明显受限，拾物试验阳性。L3-S1棘突压痛，叩痛，无椎旁压痛，不伴下肢放射痛。双下肢发育正常。右托马斯征（-）、右直腿抬高试验加强试验阴性，右侧4字实验（-），右侧股神经牵拉试验（-），右侧梨状肌紧张试验（-）。右下肢肌力4级；左托马斯征（-）、左直腿抬高试验加强实验阴性，左侧股神经牵拉试验（-），左侧梨状肌紧张试验（-）。左侧4字试验（-），左下肢肌力4级。右小腿、右足背外侧感觉较左侧减退。双下肢足背动脉能扪及搏动感；马鞍区感觉无减退，生理反射存在，病理征未引出；双上肢肌力5级。,核磁共振,辅助检查,磁共振示：1、上述L4、5椎体及椎间盘形态及异常信号，椎旁及椎后小关节区软组织稍肿胀，考虑为感染性病变（结核？）可能，肿瘤或其他待排，请结合临床。2、腰椎退行性变，L3椎体下缘许莫氏结节形成；骶1椎体后缘终板炎（型）。3、L1-3、L5-S1椎间盘变性；L5-S1椎间盘膨出并向后轻度突出。4、腰背皮下筋膜肿胀。,初步诊断,L4-L5椎体结核,治疗计划,治疗：完善腰椎正侧位、双髋正位 、椎体平扫成像、MRI、全身骨显像等检查，予以灯盏花素活血化瘀、注射用七叶皂苷钠消肿止痛治疗，予以异烟肼+利福喷丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗，密切观察患者病情变化。,汇报病史,患者完善术前检查后 于2016-06-08在全身麻醉下行后路L4-5椎体结核病灶清除，取自体髂骨植骨，钉棒系统内固定术术后转入PACU复苏，于14:50返回病房。术后处理：1、密切监测生命体征、双下肢肢端及血浆引流情况。 2、行止痛、消肿、预防感染及抗结核等对症治疗。 3、予鼻导管吸氧2L/分、留置尿管及口腔护理肢体气压治疗。,术后第一天血浆引流量为110ml，诉伤口疼痛其余无特殊不适，伤口敷料整洁、干燥，伤口未见渗血渗液,血浆引流管引流通畅，第一日引流出血性液体110ml，四肢肢端感觉血供活动正常。治疗上予以给予控制止痛、抗感染、消肿、抗结核等对症支持治疗。密切观察病情变化。 患者术后第2天，一般情况好，精神、食欲佳，大小便正常，自诉右侧髂部切口及腰部切口轻微疼痛，可忍受，无胃部不适，查体：生命体征平稳，心肺腹部无异常，腰部及右侧髂部切口敷料清洁干燥，双下肢肢端感觉、运动及血供良好，血浆引流管引流量约60ml，行伤口换药见右髂部及腰背部伤口无红肿，无渗血，渗液，观察病情变化.,患者术后第3天,一般情况可,精神、食欲佳，大小便正常，自诉右髂部伤口轻微疼痛，腰背部伤口无明显疼痛，查体：生命体征平稳，心肺腹部无异常，右髂部伤口及腰背部伤口敷料清洁干燥，双下肢感觉、运动及血供良好，血浆引流管引流量约50ml。今日拔除血浆引流管行伤口换药见伤口无红肿，无渗血、渗液，目前伤口无感染征象，停用头孢他啶抗感染治疗，余治疗不变，观察病情变化。,术前护理措施,1、心里护理 （1）解释手术的必要性，手术方式，注 意事项。 （2）针对个体情况对患者进行针对性的心里护理。鼓励患者表达自身感受。 教会患者自我放松的方式。鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。 2、加强患者及家属的健康教育，协助并教会患者床上大小便。根据病情行相关的主动及被动的功能锻炼。（严禁烟酒）,术前护理措施,3、手术前常规检查：术前进行抗生素皮试，术晨遵医嘱带入术中用药。协助完善相关检查：心电图，CT，MRI，凝血常规检查等。术晨更换清洁病员服。术晨建立静脉通道。术晨与手术人员进行患者，药物核对后，将患者送入手术室。,术后护理措施,1、常规护理 （1）全麻术后护理常规：了解麻醉方法和手术方式、 术中情况、切口和引流情况。予患者持续低流量 吸氧，予患者持续心电监护仪，床档保护，防患 者坠床，严密监测生命体征。 （2）各种管道观察及护理：输液管应保持通畅，留置 针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤情况，尿管 应按照尿管护理常规进行护理，一般术后第二日 可拔出尿管，拔管后应注意患者进行排尿情况。 （3）伤口观察及护理：观察伤口有无渗血、渗液，如 有异常情况应及时通知医生。,术后护理措施,（4）疼痛护理：评估患者疼痛情况，给予口服镇痛药 ，帕瑞昔布、西乐葆等常规镇痛药物，遵医嘱予镇痛药物镇痛治疗，给予患者提供安静舒适的环境。（5）体温的观察：定时测量患者体温，一般每4h一次，如果患者体温大于38.5，应该采取有效的降温措施高温者由于新陈代谢曾快，消耗多、进食量少、直至虚弱，需绝对卧床休息。鼓励患者多饮水或果汁等，及时补充液体，维持电解质的平衡，出汗多的患者，应该勤擦洗，勤更衣、勤更换床单、被褥，保持患者的舒适和清洁，防止受凉。,术后护理措施,2、引流管的护理 （1）通畅：定时挤捏管道。 （2）固定：妥善固定引流管，指导患者翻身时防止引流管受压、脱出、折叠。 （3）观察：观察引流液的性状、颜色、量， 若术后24h仍有较多新鲜血液流出，应通 知医生，给予止血等药物进行治疗，必要时再次手术止血。,术后护理措施,3、健康宣教 （1）正确用药：指导患者抗结核药物准时、定时、正确 的使用，指导患者肌肉注射抗结核药物的正确注射方 法，肌肉注射的位置应经常更换，注射速度应该慢， 以免局部产生硬结，使用结核药物期间注意观察患者 有无听神经的损害的症状，应定期检查肝功能，可加 服维生素B6。 （2）饮食与营养：予高蛋白，高热量，高维生素膳食，每 日摄入热量应在2000-3000kcal左右，每日每千克体重 应给予蛋白质1.5-2.0g。肝功能和消化能