高血压围手术期

胸部手术围手术期高血压的处理,詹必成 2010-9-16,我国高血压患者越来越多，据统计目前我国已达5 000万，而肺癌、食管癌等胸部肿瘤特别是肺癌发病率未见下降，故而需开胸手术的高血压患者增多。尽管高血压并不是胸部手术的禁忌证，但麻醉和手术对高血压患者的影响较大。如在围手术期对此认识不足或处理不当，则有可能发生严重的并发症。高血压患者特别是高危、高龄患者均有不同程度的靶器官功能减退，抵抗力、应激力和代偿力较差，围手术期由于麻醉作用、疼痛刺激以及血流动力学改变，血压很容易波动，有的甚至发生高血压急症(高血压危象、高血压脑病、急性心衰等)。因此，术前、术中、术后将血压维持在适当的范围，防止高血压或低血压所致的并发症是麻醉和手术成功的关键。,1.高血压诊断标准,在未用抗高血压药的情况下,非同日3 次测量,收缩压140 mmHg 和(或) 舒张压90 mmHg ,可诊断为高血压。患者既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药, 血压虽低于140/ 90 mmHg , 也应诊断为高血压。收缩压140 mmHg 和舒张压90 mmHg 的为收缩期和舒张期(双期) 高血压;收缩压140 mmHg而舒张压90 mmHg 为单纯收缩期高血压(ISH) ;收缩压140 mmHg 而舒张压90 mmHg 的为单纯舒张期高血压。,1.2 血压水平分级,级别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 和 80正常高值 120139 和(或) 8089高血压 140 和(或) 901级高血压(轻度) 140159 和(或) 90992级高血压(中度) 160179 和(或) 1001093级高血压(重度) 180 和(或) 110ISH 140 和 90注: ISH :单纯收缩期高血压。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准; ISH 也可按照收缩压水平分为1、2、3 级。,1.3按患者的心血管绝对危险水平分层(估计预后),低危 高血压1级 且 无其他危险因素中危 高血压2级 或 高血压1级伴危险因素12 个高危 高血压3级 或 高血压1或2级伴危险因素3 个或 靶器官损害 或 临床疾患,1.4 排除继发性高血压,肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等,1.5 高血压评估的书写格式,写明诊断及血压级别,对危险分层是否表述不做规定。范例:某患,男性,55岁,吸烟。2月前发现血压增高为146/92mmHg,1 月前测量为156/98mmHg,此次就诊血压为152/96mmHg。诊断为高血压1级(1级高血压并伴2个危险因素,危险分层为中危)。,2. 围手术期高血压,不论是原来血压正常的病人还是高血压病人，围手术期均可发生高血压。所谓围手术期高血压是指原来血压正常的病人血压升高到14090 mmHg以上，或者高血压病人血压(SBP或DBP)较手术前升高30 mmHg。,3.围手术期高血压原因和机制,3.1 原发性高血压 约占90953.2 焦虑与紧张 这类病人既往无高血压病史，或已有的高血压得到控制，而仅在入手术室后测量血压时出现高血压。原因：病人对手术、麻醉强烈的恐惧感，致交感神经活动增强，儿茶酚胺类介质释放增多，小动脉收缩，外周血管阻力增加。近年也有研究表明，紧张性高血压病人已存在血管反应性增强的病理生理基础，并且与内皮功能失调有关。,3.3 麻醉,麻醉过浅或麻醉不全时的各种操作如：喉镜显露声门、切皮、锯胸骨、剥离骨膜等。在上述步骤时应及时加深麻醉，如血压过度升高，应配合使用扩血管药物。苏醒期：气管导管拔管，气管内吸引及伤口疼痛。,3.4 缺O2及CO2蓄积,CO2蓄积或缺02早期刺激主动脉体的化学感受器，反射性兴奋延髓和血管中枢，引起SBP升高、心率增快，可有轻度血管扩张；而重度缺O2则可引起循环抑制。老年病人、肺功能不良、高平面硬膜外腔阻滞、麻醉性镇痛药的使用、全麻通气不足等都可发生缺O2和CO2蓄积。,3.5 其他因素,输液过多、过快应用交感神经兴奋药不当（阿托品）或局麻药中加入小剂量肾上腺素急性尿潴留、寒冷与低温、躁动术后恶心呕吐、咳嗽、伤口疼痛术毕应用纳络酮继发性高血压,4 胸部手术对血压的影响因素,4.1 胸内压升高对术后血压的影响开胸手术后胸内压升高，如胸腔胃、胸腔积液等因素直接或间接导致主动脉弓内压力升高。弓内压力升高，兴奋弓壁上压力感受器，产生减压反射，使交感缩血管神经和心交感神经传出的冲动减少，心迷走神经传出的冲动增加，因而外周血管扩张，心率减慢和心收缩力减弱，导致外周阻力和心输出量的降低，动脉血压随之降低。这是食管癌术后，血压短时间内大幅度下降的主要原因。 由于老年人主动脉弓内的压力感受器对弓内压升高的敏感性有所下降，部分老年患者的血压维持原有水平，有的稍有下降，有的甚至有所升高，这可能与术后疼痛刺激、情绪紧张、恐惧等有关。,4.2 血液黏稠度对血压的影响,血液黏度也是构成循环系统外周阻力变化的一个重要因素。红细胞的数量和性质的变化是影响血液黏度的主要因素。红细胞的生成需要铁和蛋白质，而铁在肠液呈酸性时易被吸收，胃酸过低时患者对铁的吸收不良。食管癌切除术后的病人，由于胃迷走神经的破坏，胃液pH值有所升高。且患者术后由于消化、吸收水平的降低，都或轻或重地存在营养不良，这些都造成不同程度的贫血，相应的引起外周阻力下降，血压也随之有所下降。这是高血压病人术后血压长期维持正常的原因之一。,4.3 钙离子对血压的影响,食管癌术后胃液pH值的升高，会减少肠道钙离子的吸收，血液中钙离子的浓度也会有所降低，引起细胞中钙离子的浓度下降。血管平滑肌细胞中钙离子浓度下降将直接影响其收缩性，引起外周阻力减少，血压相应有所下降。,高血压病人只要DBP110 mmHg和(或)SBP180 mmHg不伴发严重并发症和其他手术禁忌证，经充分术前准备及妥善的术中、术后处理，一般均可耐受手术，且术后血压都有不同程度的下降。,5 围手术期高血压的危害性,高血压患者的自身调节功能减退，以上各种原因使血压上升。如果降压药使用不恰当，又可造成血压的急剧下降；为提升过低的血压，常在给升压药时又可引起血压的再度剧升，如此造成血压的跳跃式波动。血压剧升超过代偿极限，可引起高血压危象、高血压脑病、急性心力衰竭、肾功能衰竭、脑出血等；血压过低,由于冠状血管灌注不足可引起心肌缺血,甚至心跳骤停。,手术创面出血多。心肌耗氧增加、供养减少。 一方面，高血压增加使心脏做功和心肌耗氧量增加；另一方面，高血压导致左室舒张期容积和压力增加，而左室舒张期末压力达2055 mmHg就可能使心内膜下侧支供血阻塞，影响心肌供血。特别是冠心病病人，可能发生急性心肌缺血，甚至心肌梗死。 文献报道胸部手术围手术期高血压患者心血管并发症发生率高达62.38，非高血压患者为45.31。两组术后心血管并发症均以各类心律失常为主，其中高血压患者组心律失常发生率高达26.97，高于非高血压患者组的13.14。对于接受大血管吻合手术的病人，手术后血压急性升高可导致血管吻合口破裂，引起危及生命的大出血。,6 围手术期高血压的处理,6.1 术前准备和判断全面检查 除了解外科疾患外，还要尽量了解高血压靶器官的损害程度。症状和体征包括：心脏:心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿; 脑和眼:头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常; 肾脏:多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块,腰部及腹部血管性杂音; 周围血管:间歇性跛行,四肢血压,脉搏,血管杂音,足背动脉搏动减弱。 辅助检查：行心电图、超声心动图、胸片检查明确是否存在心肌缺血、心室肥厚，常规肝功能检查除了解血肌酐、尿素氮等指标外，最好做血浆内生肌酐清除率测定，了解肾脏的功能状态；最好常规行眼底检查了解眼底血管征象,6.2 术前血压控制,术前良好控制DBP对预防血压波动及心脑血管意外十分重要。不但能减小血压波动的幅度，还可增加机体对波动的耐受力。对1级高血压并有心脑血管损害、糖尿病及2、3级高血压者均应给予药物治疗。降压目标值:140/90 mmHg左右,根据具体病情可略有差异。青、少年可稍低，可以降至最佳或正常血压水平;老年人及并发脑梗死者稍高，有心梗病史者DBP不可1g/d者，争取将血压降到120/75 mmHg。,高血压患者术前是否停用降压药?,近年的资料表明，术前应用抗高血压药物，不是影响麻醉期间血循环变化的主要因素。故降压药物的应用应贯彻整个围手术期。使神经末梢去甲肾上腺素贮存消耗的利血平，术前停用！单胺氧化酶抑制剂(如优降宁）能引起血压异常升高，术前停用！降压药应用到手术日晨。但长效制剂的降压药，术前宜改用短效制剂，以便于麻醉管理。,6.3 术前常用降压药的种类,当前常用于降压的药物主要有以下5 类,即:钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 、利尿药(噻嗪类) 、受体阻滞剂(B) 。以上5 类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其他降压药。,钙通道阻滞剂（CCB）,二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件;故推荐使用。适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。可能会加重吸人麻醉药的心血管抑制作用，增强肌松剂的效果。其中维拉帕米和地尔硫卓对心肌收缩力以及传导系统的抑制作用较强；,ACEI,降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于12 级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。发生低血压的概率也较大；,ARB,降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;适用于12 级高血压,尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。有研究表明，麻醉前应用该药，麻醉后低血压的发生率明显高于b-受体阻滞剂、CCB、ACEI，且应用麻黄素、新福林难以纠正，仅血管加压素可使血压恢复。,利尿剂,降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1 级高血压,常规剂量噻嗪类利尿剂适用于12 级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ ARB、钙拮抗剂合用,但与B 联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意检查血钾、血糖及尿酸。长期应用可能出现低血钾及血容量不足,B,降压作用明确,小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的12 级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用。慎用于糖耐量异常者或运动员。长期使用注意对糖脂代谢的影响。,受体阻滞剂,适用高血压伴前列腺增生患者,但体位性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前,以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。如突然停用，可能会使血浆儿茶酚胺增高1倍，出现高血压危象。,固定复方制剂,近年来出现的新型固定剂量联合制剂，具有合理的剂量配伍，能够更好控制血压，减少药物的不良反应；每日一次，服用方便，简化了治疗；疗效维持在24 h以上，提高了患者对长期治疗的依从性和持续性，也避免了患者自行叠加使用药物产生的随意性和不安全性。典型的固定复方制剂海捷亚，由氯沙坦与利尿剂氢氯噻嗪组成，氯沙坦能控制血管收缩，降低外周阻力，利尿剂能有效控制血容量，因而该固定复方制剂可强效控制血压。其他复方制剂包括：安博诺（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）；复代文（缬沙坦+氢氯噻嗪）；百普乐（培哚普利+引哒帕胺）,6.4 联合用药的意义,高血压是一种多因素疾病，涉及多种发病机理，单一用药治疗的有效率仅为50-60，如需尽早的控制血压，降压药物联合治疗才是根本。国内外高血压防治指南中均提出了联合治疗的需要和价值，联合用药已成为血压控制达标的重要原则和基本策略。,6.5 联合用药的原则,1初始药物治疗：原则上应该根据患者的情况选择不同的联合药物，而不强调一线药物的作用，坚持个体化治疗。 2尽量选用长效制剂：尽可能用24 h平稳降压的长效降压药(谷峰比值50)，其优点为服药次数少，降压平稳持久，能更好地保护靶器官和减少心血管事件的危险，患者易于接受，依从性较好。 3小剂量联合用药：不同作用机制的小剂量药物联合，避免了应用单药全剂量时出现的不良反应，血压控制率可由50提高至70左右，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小。小剂量联合用药治疗高血压的方案，已被美国和欧洲批准为高血压的初始治疗。4推广固定剂量复方制剂。,我国2009指南推荐以下前4 种组合方案:, ACEI或ARB和钙拮抗剂 （A+C）ACEI或ARB 和小剂量利尿剂 （A+D）钙拮抗剂(二氢吡啶类) 和小剂量B （A+C）钙拮抗剂和小剂量利尿剂（A+C）,降压药的联合方案,ESH新指南,1 对于不伴有糖尿病或无心血管病病史的正常血压高值人群，不建议药物治疗。若糖尿病患者血压处于正常高值，且已经存在亚临床靶器官损害(特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿时)，应开始药物治疗。2 目前尚无充分证据支持将心血管风险极高危(有心血管事件史)或糖尿病患者收缩压降至130 mmHg以下，对于具有心脑血管病史的高血压患者亦是如此。因此不再强调将上述人群的血压控制在1 3080 mmHg以下，而是建议根据患者具体情况适度降低血压。荟萃分析显示各类降压药物皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，故均可选用。有证据显示糖尿病患者应用血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)类药物具有更好的肾脏保护作用，故可优先选用。3 基于现有证据，将所有高血压患者血压目标值控制在1301398085 mmHg范围是合理的，并在这个范围将血压尽可能降低。4 近年来，降压治疗过程中的J形曲线现象重新受到广泛关注。新指南认为，除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，当血压水平在12075 mmHg以上时，可能不会发生J形曲线现象。若患者已经存在严重冠状动脉疾病或缺血性脑卒中，不宜采取过于激进的降压治疗策略，以免血压过低而对患者产生不利影响。,ESH新指南,5 传统的一线、二线降压药物的分类方法缺乏科学性和实用性，本指南不推荐使用。常用5类降压药物即利尿剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB和D受体阻滞剂的降压作用无显著差别，均可根据患者具体情况用于抗高血压的初始与维持治疗。6 虽然美国JNC7指南中认为噻嗪类利尿剂具有独特地位，但目前关于其逆转靶器官损害的研究证据很少，现有的少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于CCB或ACEI ，且大量研究还表明在各类常用降压药中，利尿剂和b受体阻滞剂的耐受性最差。此外，ACCOMPLISH研究结果则有力撼动了噻嗪类利尿剂在联合用药中的基石地位。基于上述考虑，新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压药。7 联合用药是提高患者血压达标率的重要手段。固定剂量复方制剂可简化治疗方案，有助于提高患者治疗依从性，故应优先选用。新近大型研究显示ACEI与CCB组合具有更佳疗效也被认为是合理的，也可作为联合治疗的首选方案。b受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响，应尽量避免。ACEI与ARB联合应用可显著增加严重不良反应发生率，不推荐常规应用。,我国常用的传统复方制剂,其组成成分的合理性有争议,但其有明确的降压作用且价格低廉,在基层(尤其农村) 使用较多。使用时要掌握其组成成分和可能的不良反应。复方利血平片(复方降压片)：利血平0.032mg、氢氯噻嗪3.1mg、盐酸异丙嗪2.1mg、硫酸双肼屈嗪4.2mg。复方利血平氨苯蝶啶片(降压0 号)：利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg珍菊降压片：可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg。,7 手术时机的掌握,一般认为手术前DBP应控制在105mmHg以内，血压最高不超过180110 mmHg；有报道：术前SBP180 mmHg者脑出血发生率较常人高3.4倍，DBP过高则手术安全性更差。 除利血平及单胺氧化酶抑制剂外，一般不主张术前停用降压药，降压药一般应用至手术日晨。术前终止降压治疗并不一定能保证麻醉过程的安全和平稳。而且伴有严重高血压或严重心肌缺血性疾病的患者术前一旦停药，再加上精神因素有可能导致高血压危象、心绞痛、甚至心肌梗死。对血压180110 mmHg的高血压病人，当血压尚未满意控制前，择期手术应推迟。,8 术中血压过高的处理,高血压病人血压较麻醉前有所波动，允许波动幅度：基础血压的20，最多不应30。波动持续时间越短越好。一旦发生血压剧升或骤降，其处理原则是：尽早、小步、微调。术中血压过高原因可能有：手术部位麻醉阻滞不全、全麻过浅、CO2蓄积、输血输液过量、恶性高血压或颅内压过高、未诊断出的嗜铬细胞瘤等。首先对因处理，去因后血压仍继续升高者可给予血管扩张药。如硝酸甘油，既能有效降压又能改善冠状动脉灌注，硝普钠对顽固性高血压病人降压作用迅速、药效强，但个体差异大。,9 术中低血压的预防,高血压病人对低血压耐受性差，一般血压下降以不超过原水平的20为宜，过低血压或过快降压对病人安全的威胁不亚于甚至超过高血压。麻醉时低血压的诱因：1）全麻加深或全麻药和降压药的协同作用；2）硬膜外麻醉中交感神经阻滞和降压药物作用的重合；3）麻醉状态下体位的变动，尤其老年病人翻身变俯卧位时更易引起，故翻身宜缓慢；4）术中出血。在上述情况下均需严密监测血压，一旦低于允许的下限，应及时消除诱因，必要时给小量升压药。尽管麻醉中允许血压有一定范围波动，但总水平应尽量接近预期水平，不宜长时间偏低以预防脑血栓形成。术后应继续监测血压，更应注意因应激减轻或术中失血、术后体液丢失、补液不足、贫血等引起的低血压，及时纠正血容量不足直至血压平稳。,10 术后处理,术后充分镇痛对高血压患者尤为重要，因为麻醉作用消失后，切口疼痛可使血压急剧上升，可采用任何一种方便有效的止痛方法。术后12天血压波动较为频繁，首选起效快、作用时间短的降压药微量静脉泵滴以便于血压的管