D07疾病查房胆总管囊肿

D07病区护理查房 -先天性胆总管囊肿患儿的护理,主讲:陈育育,基本资料,姓名:汪飞性别:男年龄:3岁住院时间:2009-09-21床号:26 科室:D07病区住院号:304972,现病史,患儿，男性，3岁，因“体检B超发现先天性胆总管囊肿1年余”入院，1年前在我院体检（奶粉事件）B超提示”先天性胆总管囊肿”，无症状，嘱其门诊随访观察。今求进一步治疗来我院门诊，查 B超（09-08-18）提示”先天性胆总管囊肿伴胆泥淤积” ，患儿营养良好，无呕吐，无巩膜皮肤黄染，大便色黄，无发热，无咳嗽，无腹胀，无尿红，无血便。门诊拟”先天性胆总管囊肿“收住入院。病来，患儿神志清，精神可，胃纳可，睡眠安。大便黄软，小便清长，量中等，体重生理性渐增。,体格检查,T37.5，P102次/分，R24次/分皮肤、巩膜：无黄染浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大腹部：外形：对称 蠕动波：未见 压痛：无 反跳痛：无 移动性浊音：无 肠鸣音：正常 未及明显包块,辅助检查,B超（09-08-18）：先天性胆总管囊肿伴胆泥淤积生化免疫检验：谷氨酰转肽酶2U/L，直接胆红素12.1umol/L，抗-HBs（阳性）B超（09-09-22）：先天性胆总管囊肿(胆总管扩张49X39mm)MRI（09-09-24）：胆总管（先天性）囊肿(胆总管最大宽经25mm),既往史：无手术史：无家族史：父母身体状况:体健；否认有高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核史,手术小结,患儿于2009年09月28日在全麻行“胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-y吻合术”。术毕安返病房，神志清，呼吸平稳，胃肠减压管在位通畅,接引流袋,腹软，腹部创口敷料外层干燥，肝下引流管一条接引流袋,排出少许淡血性液,留置尿管在位通畅，尿色清黄,予妥善固定。医嘱予以儿外一级护理，禁食，胃肠减压，置肝下引流管一条，留置导尿，心电监护至平稳，头孢甲污及灭滴灵抗炎，立止血止血，凡命营养支持补液等对症支持治疗。医嘱予术后第一天拔除留置导尿管.,护理诊断,P1：疼痛：与手术创伤有关P2：舒适的改变：与手术创伤及留置引流管有关P3：焦虑、恐惧：与手术及缺乏该疾病的相关知识及护理要点有关P4：知识缺乏：与缺乏该疾病的相关知识及术后护理要点有关P5：有感染的危险：与留置引流管及机体抵抗力下降有关P6：体液不足的危险：与禁食胃肠减压有关P7:潜在并发症：吻合口瘘、肠粘连、切口感染等,护理措施,P1 疼痛相关因素：与手术创伤有关。预期目标：患儿疼痛缓解。护理措施：1.评估疼痛的性质，持续时间以及程度。2.向患儿家属讲解疼痛的原因，必然性，及时缓解患儿及患儿家属的紧张心理。3.术后6小时予患儿取舒适体位，以减轻其对疼痛的敏感性。4.密切观察病情，腹部创口情况，注意有无创口感染及引流液的量、色、性质5 必要时遵医嘱给予止痛药效果评价：患者仍诉创口疼痛。,护理措施,P2舒适的改变相关因素：与手术创伤及留置引流管有关。预期目标：患儿无诉不适护理措施：1.术后去枕平卧6小时后予患儿取舒适体位，以减轻其对疼痛的敏感性。2.保持病房安静舒适,保证患儿休息与睡眠3.保持引流管通畅,予妥善固定好引流管 ，避免引流管扭曲,脱落,每日予更换引流袋，并观察引流液的量、色、质及纪录。4.每口日腔护理两次;加强皮肤护理;加强翻身，预防压疮的发生5.指导家属保持创口敷料清洁干燥,避免创口被污染,如有渗血渗液,及时予更换.6.转移患儿的注意力，如放动画片，听儿歌，玩具等7.必要时遵医嘱给予止痛药效果评价：患儿睡眠欠安,护理措施,P3 焦虑、恐惧：相关因素：与手术及缺乏该疾病的相关知识及护理要点有关。预期目标：患儿恐惧及家属焦虑缓解。护理措施：1.了解患儿的心理状况，有计划地向病儿家属介绍有关疾病的治疗以及手术后的护理。2.与患儿及家属多沟通，了解患儿及家属目前的心理状况，及时解决其心理问题。4.同时要鼓励患儿家属配合医务人员及积极做好患儿的心理护理。效果评价：患儿恐惧及家属焦虑稍有缓解,护理措施,P4：知识缺乏相关因素：与缺乏该疾病的相关知识及术后护理要点有关预期目标：患儿家属了解疾病的相关知识及术后积极配合各项操作。护理措施： 1.向患儿家属耐心讲解有关术后护理相关注意事项,注意观察创口及引流液情况，如创口敷料有渗液,及时通知医生,予更换；妥善固定好引流管，如有脱出或胶布脱落及时通知护士,不可自行插回; 2.指导家属注意观察有无恶心呕吐,呕吐时立即将头偏向一侧,防止呕吐物误入气管引起窒息. 3.指导家属加强皮肤护理,加强翻身,每2-3小时翻身一次,预防压疮的发生. 4.加强护患之间的沟通，向患儿家属讲解疾病知识和可能出现的症状，治疗方案和疾病的转归。效果评价：患儿家属对疾病稍有所了解，能够积极配合各项操作。,护理措施,P5：有感染的危险相关因素：与留置引流管及机体抵抗力下降有关.预期目标：患者不发生感染护理措施：1.按医嘱予头孢甲针及灭滴灵抗感染2.指导患者注意保暖，预防感冒3.减少探视人员。保持病房空气清新4.操作时严格无菌，降低感染机会5.每天口腔护理两次，保持创口敷料干燥,避免切口感染,静脉补充营养及补液治疗，保证休息，提高自身抵抗力6.鼓励患儿翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰7.定时监测体温及血常规护理评价：患者体温波动在正常范围,护理措施,P6：体液不足的危险相关因素：与禁食胃肠减压有关预期目标：维持水、电解质平衡及生命体征稳定，未出现脱水症状，尿量每小时大于30ML，皮肤黏膜弹性良好护理措施：1监测生命体征及神志，若出现血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低2评估液体丢失量，记出入量3观察并记录引流管的引流量、色、质，避免堵管。4保持输液通畅，准确及时按医嘱补充液体效果评价：患者生命体征稳定，未发生水电解质、酸碱平衡失调。,护理措施,P7：潜在并发症：吻合口瘘、肠粘连、切口感染预期结果：未发生上述并发症护理措施：1.监测生命体征T、P、BP、R及神志情况,观察大便及小便的性质,颜色和量的情况.2.妥善固定好引流管，避免牵拉引流管；保持引流管通畅，观察并记录引流液的量、色及性质,如有异常,及时报告医生.3.注意腹部体征变化.如有腹胀,腹膜刺激征,