病理循环系统本科课用

1,第 三 章,disturbance of blood circulation,局部血液循环障碍,病 理 教 研 室孔灵玲 副教授,qq:2317510928 ,2,血液循环障碍的分类,心血管组织结构改变 全身性 代偿过程障碍 血循障碍 血量异常 缺血 局部性 血液性状和血 管内容物异常 血管壁通 透性异常,充血 淤血,出血水肿积液,血栓形成 栓塞梗死,3,第一节 充血和淤血,第二节 出 血,第三节 血栓形成,第四节 栓 塞,第五节 梗 死,第六节 水 肿,4,第一节 充血和淤血 hyperemia and congestion,充血和淤血均指局部组织血管内血液含量增多,5,主动性充血 ；动脉性充血,一、充血 hyperemia,局部动脉血输入过多而引起的充血,一）概念：,二）类型：,生理性充血,病理性充血,减压后充血,6,为适应器官、组织生理需要和代谢增强需要而发生的充血生理性充血。,1. 生理性充血,7,2. 病理性充血,8,器官、组织 细动脉张力 细动脉反射性扩张 动脉充血,减压后充血,腹水,9,三）病 变：,2. 镜下：小动脉、毛细血管扩张，充满红细胞。,1. 肉眼: 大组织器官体积轻度增大 红颜色鲜红(RBC增多, 氧和血红蛋白增多) 热代谢增强,10,四）后果,1.有利：多数情况下。 细动脉扩张、血流加快，物质代谢局部温度 升高，机能活动。 临床：热敷、红外线照射等致充血代谢治病 2.不利： 脑充血：头痛、头晕； 脑出血：高血压病人。,11,被动性充血 ；静脉性充血,二、淤血 congestion,一）概念：,由于静脉回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管内而发生的充血.,12,二） 原 因,局部 全身,1. 内塞 V内血栓形成、栓子栓塞、静脉炎症。 （不能代偿的情况下）。2. 外压 V受肿瘤压迫、过紧绷带、肠套叠。 （不能代偿的情况下）。3. 心衰 左心衰肺淤血；右心衰肝淤血。 严重时全身淤血。,13,三）病 变,大淤血的组织或器官体积肿大。 紫淤血的组织或器官颜色暗红, 还原Hb增多。 凉局部血停滞，毛细血管扩张，散热增加。,14,、小静脉，毛细血管：扩张, 充满血液、组织水肿或瘀血性出血。 3、红细胞碎片被吞噬含铁血黄素细胞,15,四）后果,淤血器官或组织的性质淤血的范围、程度、速度、时间侧枝循环建立情况： 静脉回流受阻时，血液通过吻合支回流， 称为侧枝循环。,16,1. 解除病因 可以恢复,组织器官缺氧 实质细胞间质纤维组织增生 淤血性硬化血管壁通透性增高,2. 长时间淤血,萎缩 变性 坏死,水肿漏出性出血,四）后果,17,五） 重要器官的淤血,1、肺淤血 lung congestion,原因: 左心衰竭机制: 左心腔内压力升高肺V. 回流受阻肺淤血。,18,1） acute congestion of the lungs,肺肿胀,暗红色，血性泡沫状液体溢出,1) 肺泡壁毛细血管扩张、充血2) 肺泡腔内有多量蛋白水肿液、 RBC,19,1) 肺泡壁变厚、毛细血管扩张、充血； 2) 肺泡腔内有多量蛋白水肿液、 RBC； 3) 心衰C: 左心衰时,慢性肺淤血, 肺泡腔内吞噬含铁血黄素的巨噬C 。 4),2）chronic congestion of the lungs,肺泡壁纤维化,肺褐色硬化 brown induration,20,结局: 长期慢性肺淤血肺组织缺血乏氧 肺组织纤维增生肺褐色硬化,1) 气促、缺氧、呼吸困难2) 端坐呼吸: 端坐的体位、减轻淤血 3) 粉红色泡沫痰,临 床：,21,中央静脉及肝窦扩张充满红细胞严重时可有中央区肝细胞坏死,1) acute congestion of the liver,2、肝淤血 liver congestion,右心衰竭肝静脉回流受阻肝淤血,肝脏体积增大 暗红色,机 制：,22,慢性肝淤血时，小叶中央区淤血呈暗红色，小叶周边肝细胞脂肪变性呈黄色,切面红、黄相间状似槟榔切面的条文, 故称,2) chronic congestion of the liver,中央区高度淤血，肝细胞萎缩甚至坏死消失周边区肝细胞脂肪变,槟榔肝 nutmeg liver,长期,淤血性肝硬化 congetive sclerosis,23,4. 临床表现: 肝大、肝区压疼、肝功能下降5. 结局: 塌陷的网状纤维胶原化 肝窦储脂细胞增生合成胶原 汇管区纤维增生,24,1.掌握充血与淤血的概念。2.掌握心衰细胞、槟榔肝的概念。3.熟悉重要器官的淤血, 了解淤血对机体的影响。,小 结,25,返回,26,急性肺淤血、水肿：血管扩张淤血，肺泡腔内充满淡嗜酸性、均质状水肿液（HE400）,返回,27,返回,28,返回,29,肺静脉血液回左心受阻,心衰细胞形成,31,heart failure cells,返回,32,急性肝淤血（HE50）,33,肝窦 扩张淤血（HE200）,返回,34,慢性肝淤血（HE50）：中央静脉及周围肝窦高度扩张、淤血，相邻肝小叶中央静脉间出现以红细胞淤积为形态特征的连接带，似形成反包围门静脉区结构的趋势.,返回,35,慢性肝淤血和脂肪变：肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞脂肪变，胞浆出现小的脂肪空泡,返回,36,返回,37,38,返回,39,第三节 血栓形成 thrombosis,在活体的心血管内, 血液发生凝固, 血液成份凝集形成固体质块的过程.,概念：,40,凝血 抗凝血意义: 出血时止血又防止血栓形成,动态平衡,41,一、血栓形成的条件和机制,在流动的血液中发生血栓形成，必须具备一定的条件（原因）：,心血管内皮细胞的损伤血流状态的改变血液凝固性增高,三个条件常同时存在，但以一或二个条件起主要作用，其中又以心血管内皮损伤最为重要。各个条件相互影响，共同作用。,42,1. 内皮细胞的作用,内皮细胞的抗凝作用： 屏障作用 抗血小板粘集 抗凝血酶或凝血因子 促进纤维蛋白溶解, 心血管内皮细胞的损伤,43,血小板活化是启动凝血过程的核心，表现为三项反应： a.粘附反应: 血小板粘附于局部胶原(需要vW因子介入) b.释放反应: 血小板的颗粒和致密颗粒的内容物向血小板外释出，其中ADP对血小板不断的互相粘集起了重大作用。同时血小板第 3因子暴露以及因子被激活，继而激活凝血酶。c.粘集反应: 促使血小板彼此粘集成堆的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。,44,2. 心血管内膜损伤-内皮下胶原暴露,原 因,45, 血流状态的改变,原因,血流缓慢或停滞、漩涡形成,静脉血栓形成多于动脉（4倍） 下肢静脉多于上肢,？,静脉血流缓慢 静脉瓣的存在 静脉血流停滞 静脉壁薄：易受压 静脉血液粘性,46, 血液凝固性增高,获得性高凝状态:,遗传性高凝状态: 如因子基因突变,I. 手术、创伤、妊娠和分娩及高脂血症、AS、 肥胖症、吸烟等,III. 抗磷脂抗体综合症,II. DIC及血栓性游走性脉管炎,原 因,blood hypercoagulability (血液高凝状态),47,血栓形成的三个条件：动脉血栓形成以内膜损伤为重要条件静脉血栓形成以血流状态改变为重要条件血液凝固性增高则为共同条件在临床病例中, 往往三个条件同时存在, 共同作用。,48,二、血栓形成的过程,49,三、血栓的类型和形态,静脉血栓的头部(延续性血栓的起始部)血流较快的心瓣膜、心腔内、动脉内,1、白色血栓 pale thrombus,50,1、白色血栓 pale thrombus,灰白色小结节或赘生物状, 牢固粘着,51,2、混合血栓 mixed thrombus, 多发生于血流缓慢的静脉,发生在心腔内、动脉内的混合血栓，不完全阻塞管腔时附壁血栓 mural thrombus （二尖瓣狭窄左心房内球形血栓）,52,灰白色与红褐色层状交替结构层状血栓,珊瑚状血小板小梁（淡红色无结构）小梁间纤维蛋白网网罗大量红细胞,53,3、红色血栓 red thrombus, 主要见于静脉,延续性血栓的尾部,混合血栓阻塞管腔下游局部血流停止,（凝固性血栓）,54,在纤维蛋白网眼中充满如正常血液分布的血细胞。,55,4、透明血栓 hyaline thrombus,发生于微循环的小血管内由纤维蛋白构成的均质红染透明状只能在显微镜下见到微血栓见于DIC,56,肺微循环小血管内的微血栓,血栓形态/类型,59,四、血栓的结局 fate of the thrombus,软化,机化,钙化,60,五、血栓对机体的影响,有利方面,血管破裂止血炎灶周围防止感染扩散,61,不利方面,动脉血栓,静脉血栓：,1.阻塞血管：,是否建立有效的侧支循环,2.栓塞：血栓脱落，随血流运行阻塞血管,3.心瓣膜变形:赘生物机化瓣膜狭窄/关闭不全,4.广泛性出血：DIC时引起广泛出血和休克,可引起局部淤血,水肿,出血,甚至坏死,62,小 结,(1)掌握血栓形成的概念。(2)掌握血栓形成条件、类型。(2)了解血栓形成的过程、结局和对机体的影响,63,心脏血栓 动脉血栓 静脉血栓毛细血管血栓,返回,心脏血栓,动脉血栓,毛细血管血栓,静脉血栓,64,65,静脉血栓,混合,P59,66,混合,67,68,二尖瓣狭窄左心耳血栓形成,混合,69,下肢深静脉血栓形成血栓体部层状血栓,返回,70,71,72,返回,73,返回,静脉内血栓（横断面）,74,返回,75,二尖瓣狭窄及关闭不全,返回,76,下肢静脉血栓形成造成同侧下肢水肿（Prof. Orr提供）,返回,77,第四节 栓 塞 embolism,概念,栓子 embolus：引起栓塞的异常物质,栓子的种类：固体、液体、气体,循环血液中出现不溶于血液的异常物质,随血流运行阻塞血管腔的现象,78,栓子的种类：固体、液体、气体,血栓栓子 thromboembolus脂肪栓子 fat embolus 空气栓子 air embolus羊水栓子 amniotic embolus肿瘤栓子 tumor cell embolus细菌栓子 septic embolus,79,体静脉系统及右心栓子左心和主动脉系统栓子门静脉系统栓子,正常途径,异常途径,一、栓子运行途径 travelling route of the embolus,交叉性栓塞 逆行性栓塞,80,二、栓塞的类型, 血栓栓塞 thromboembolism,血栓形成脱落(血栓栓子) 动脉栓塞,血栓栓塞占所有栓塞的99%,81,1.肺动脉栓塞 pulmonary embolism,下肢深静脉的栓子占95%,a.肺循环正常，较小栓子栓塞-,b.原有肺淤血，较小栓子栓塞-,c.多量小栓子广泛栓塞肺动脉分支,大栓子栓塞肺动脉主干或大分支,无严重后果,肺出血性梗死,82,栓塞部位,栓子来源,左心: 赘生物、附壁血栓 (80%)主动脉: 附壁血栓 (20%)交叉栓塞: 腔静脉血栓 (罕见),2.体循环动脉栓塞 systemic arterial embolism,下肢、脑、肾、脾、肠系膜动脉,83, 气体栓塞 gas embolism,1. 空气栓塞 air embolism,损伤颈、胸部静脉空气被负压静脉吸入,分娩、流产子宫强烈收缩空气挤入子宫静脉窦,正压静脉输液，操作不慎空气进入静脉,空气量少气体溶于血液不引起严重后果,量达100ml右心形成大量泡沫血阻塞肺动脉,出口循环中断而猝死,偶尔部分气泡肺循环脑栓塞(抽搐, 昏迷),84,气体的可压缩性和膨胀性,收缩期,舒张期,心腔堵塞：猝死,85,2. 减压病 decompression sickness,又称沉箱病caisson disease人体从高气压迅速进入常压或低气压，原来溶解的气体迅速游离形成气泡氮气栓塞,86, 羊水栓塞 amniotic fluid embolism,少量羊水肺泡壁毛细血管体循环多器官栓塞,分娩时羊膜破裂胎头堵塞阴道子宫强烈收缩,过敏性休克 反射性血管痉挛 DIC,机制：,87,临床：,突然呼吸困难 发绀 抽搐 休克 昏迷 死亡,病变：,栓塞的血管内见羊水成分,88, 脂肪栓塞 fat embolism,栓子来源,含脂肪的长骨骨折脂肪组织严重挫伤脂肪肝受外力作用,89,栓子20m栓塞于肺血管肺水肿、出血,栓子20m 通过肺泡壁毛细血管左心 全身器官栓塞 (尤其脑: 脑水肿和点状出血),栓塞部位,90,取决于栓塞部位及脂滴数量的多少。1、少量脂滴入血,脂肪栓塞的后果,巨噬细胞吞噬吸收,脂酶分解,无影响,2、大量脂滴（9-20克）短期内进入肺循环肺部血管广泛受阻或痉挛，肺血循环总面积丧失75%。 肺血管壁通透性增加，肺泡腔内大量水肿液，严重影响气体交换窒息或急性右心衰竭患者死亡。,91, 其他栓塞 other forms of embolism,肿瘤细胞侵入血管,含细菌的栓子进入血液,寄生虫及虫卵进入血液,骨折时骨髓细胞进入血液,其它异物(如针、子弹)入血,动脉粥样斑块的胆固醇结晶,栓塞处形成转移瘤,栓塞性小脓肿,引起栓塞处病变,骨髓栓塞,动脉系统栓塞,栓塞或远处移动,92,返回,93,肺动脉栓塞后的血流变化示意图,返回,94,返回,95,肺动脉栓塞血栓栓子来自股静脉，栓塞肺动脉,96,肺动脉血栓栓塞,97,1.肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，导致急性右心衰竭。2.肺栓塞刺激迷走神经，通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管的痉挛，导致窒息和急性右心衰竭。3.血栓内血小板释放大量5-羟色胺及血栓素A2 ，可引起肺部血管广泛痉挛收缩。,返回,猝死的机制：,98,返回,99,返回,100,返回,101,肺小动脉内肿瘤细胞栓子栓塞,返回,102,返回,103,第五节 梗 死 infarction,由血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的局部坏死。,动脉阻塞,静脉阻塞,概念,局部缺血梗死(多),局部严重淤血而缺氧梗死(可),104,一、梗死形成的原因,1.血栓形成,2.动脉栓塞,心肌梗死,脑梗死,3.动脉痉挛,冠状动脉AS痉挛心梗,4.血管受压闭塞,如：肿物压迫,肠扭转肠套叠嵌顿疝,最常见,常见,105,二、梗死形成的条件,供血血管的类型：有无正常双重、侧枝循环血流阻断发生的速度：是否有侧枝循环建立组织对缺血缺氧的耐受性：脑、心肌血的含氧量：贫血、失血、心衰、休克,106,三、梗死的病变和类型,1、形状:与受阻动脉的供血范围一致, 梗死的形态特征,锥体形肺, 脾, 肾梗死,节段形肠梗死,地图状心肌梗死,107,2、质地: 取决于梗死灶的坏死类型及新旧,肺、肠、下肢梗死,脑梗死,梗死波及浆膜纤维素渗出,(心、肺、脾、肠),心、肾、脾、肝梗死,凝固性坏死,凝固性坏死,坏疽,液化性坏死（软化灶囊腔）,新鲜肿胀、隆起 陈旧质硬、下陷,3、颜色：红色出血性梗死； 灰白贫血性梗死,108,特点, 梗死的类型,1. 贫血性梗死 anemic infarct,结构致密 侧枝不充分,梗死灶出血少,条件,部位,white infact,脾梗死,心 肾 脾,肾梗死,心肌梗死,109,肺出血性梗死,肠出血性梗死,2.出血性梗死 hemorrhagic infarct,严重淤血,梗死灶出血多red infact,组织疏松,脑梗死：,贫血性(多)/出血性(可),特点,条件,部位,(3)卵巢肿瘤蒂扭转,110,3.败血性梗死 septic infarct,由含细菌的栓子阻塞血管引起 急性细菌性心内膜炎 脓肿或感染灶周围的血栓性静脉炎,梗死灶内有细菌团和大量炎细胞 化脓菌脓肿形成,111,112,113,四、梗死的影响和结局,影响：取决于部位、大小、有无细菌感染,重要器官(心, 脑)和较大范围的梗死, 对机 体的影响大, 甚至引起死亡,败血性梗死多为脓毒血症的表现之一，后果 严重,不同部位的梗死出现相应的临床表现,114, 结局：,与坏死的结局相同,脑梗死胶质瘢痕机化或包裹,115,小 结,(1) 掌握栓塞的概念和血栓栓塞(2) 熟悉栓塞的类型和对机体的影响(3) 掌握梗死的概念、类型和病理变化(4) 熟悉梗死的原因及条件,116,心肌梗死：左室前壁和室间隔灰黄色凝固性坏死,117,118,左心室侧壁梗死，凝固性坏死灶呈灰黄色、地图状,形状,119,6h后-心肌嗜酸性变，肌浆凝聚,