PICC标准化操作及维护tmp

,Port Introduction Information,PICC改良塞丁格技术（MST)置管与维护 王蔓 肝胆外科,概 念,PICC： 指经外周静脉插入的中心静脉导管，通常由肘前臂的大静脉置入，导管的尖端到达上腔静脉的中下1/3处,第三肋间示意图,经外周插管的中心静脉导管PICC,优点 插管操作简单可床旁操作中长期导管 5天-1年插管操作的并发症少，安全与其他器材相比，感染的发生率较低,经外周插管的中心静脉导管PICC,局限性:须有可穿刺的静脉 （超声导引除外）,三向瓣膜式 PICC 适应症,缺乏血管通道的倾向 五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如TPN 需反复输血或血制品，或反复采血输液泵或压力输液同样适用于儿童,三向瓣膜式 PICC 禁忌症,插管部位不能完成穿刺或固定患者体型不适合预置入器材的尺寸确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症缺乏外周静脉通道 既往史 - 在预定插管部位有放射治疗史， - 血管外科 血栓形成史、乳腺Ca根治术后患侧 严重出血性疾病（活动性）上腔静脉压迫综合症,经外周插管的中心静脉导管,增强型三向瓣膜式PICC,插 管 操 作 步 骤,什么是塞丁格穿刺技术？,经皮穿刺插入导管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明！,改良后塞丁格尔技术,用标准IV的套管针或小号针头进行静脉穿刺。通过套管及穿刺针送入导丝。拔出针或套管。扩张器插管器组件沿导丝送入，必要时可皮肤切开，扩大穿刺部位。拔出导丝及扩张器。通过插管鞘置入PICC到预测量的长度。,微插管鞘配置 a、导丝 b、21G的钢针 c、20G的套管针 d、皮肤扩张器 e、11#解剖刀,直接穿刺,使用14G的针直接由肘窝处穿刺，属于盲目穿刺方式操作简单方便省时必须选择非常大的血管,成功率低外露导管固定与肘窝影响病人活动、增加合并症,细针导引,改良后塞丁格尔技术： 使用20-22G针穿刺，使用导丝及扩张器渐推进送入导管， 操作过程较直接穿刺法复杂费时，成功率较高需注射少量的局部麻醉剂血管较细时仍可尝试放置,对比,重要静脉数据,静脉血管直径及血流量,头静脉6mm 40 ml/min贵要静脉8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min锁骨下静脉 19mm 800 ml/min无名静脉 19mm 800 ml/min上腔静脉 20-25mm 2000-2500 ml/min,PICC静脉选择,主要的肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,置管前准备,1、置管前查看病历、核对医嘱2、环境准备：环境清洁、明亮、紫外线消毒半小时3、签署知情同意书 （拒绝）,置管前评估,病人病情、年龄、意识状态、心肺功能。 病人局部皮肤组织及血管的情况。病人有无特殊需要（排尿、便等）。病人的合作程度。（转头 ）病人的心理反应。,准备用物,治疗车上治疗盘内：1、PICC穿刺包内：无菌止血带、治疗巾3块、孔巾1块、纱布4块、血管钳1个、剪刀1把、小药杯2个、消毒棉球若干、治疗碗、弯盘 2、75%乙醇、0.5%碘伏、 0.9%生理盐水、2%利多卡因 3、棉签、弹力绷带4、输液贴、透明敷贴、明胶海绵、小敷贴5、卷尺、止血带6、1毫升注射器1副、20毫升注射器2副7、一次性小单、手套2副、无菌大单、手术衣、弯盘8、PICC穿刺套件 MST套件9、置管记录单、笔,插管步骤,确定静脉和插管穿刺点于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管- 推荐选用肘上的血管 （B超）贵要静脉/肘正中静脉/头静脉松开止血带,插管步骤,术中配合 置管前简单介绍穿刺过程，教会病人穿刺中配合-转头动作；并嘱有需要病人先排尿、排便,插管步骤,六步洗手法,穿刺者戴圆帽、口罩，再次核对病人,插管步骤,病人体位 / 导管长度病人臂与身体成90度角测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间测臂围记录注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致,插管步骤,给病人戴口罩、帽子,免洗消毒液再次洗手,插管步骤,戴无菌手套,消毒穿刺点：先酒精后碘伏以螺旋状顺-逆方向交替各三遍消毒，范围以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧到整臂,插管步骤,铺无菌治疗巾（最大化的无菌覆盖）,插管步骤,更换无菌手套，再次免洗消毒液洗手,穿无菌隔离衣，戴无菌手套，并冲洗手套上的滑石粉,插管步骤,准备插管助手投递无菌物品放入无菌区在注射器中抽足量生理盐水,预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝的接头，用生理盐水预冲导管并揉搓三向瓣膜预冲连接器、肝素帽和穿刺针,插管步骤,静脉穿刺1530度进针穿刺静脉，观察回血保持钢针的位置，向前推进插管鞘，使之进入血管建议皮下隧道法：勿直刺血管，先进皮下，移行1CM左右再入血管,插管步骤,撤出穿刺钢针保持插管鞘的位置，防止脱位松开止血带轻压穿刺血管的上方止血从插管鞘内撤出穿刺钢针,插管步骤 将导丝沿穿刺鞘送入血管,导丝在体外保留至少10-15cm,插管步骤,撤出穿刺鞘，穿刺点扩皮(给与局麻）,插管步骤,沿导丝插入扩张器/插管鞘组件,插管步骤,扩张器/插管鞘组件沿导丝推入静脉内,插管步骤,撤出导丝及扩张器,插管步骤,PICC导管从插管鞘中送入到上腔静脉1-2CM缓慢匀速递送切忌暴力送管,退出鞘再撕裂开或直接退出血管鞘,插管步骤,插管步骤,撤导丝送导管至指定刻度后，回撤导丝，应笔直、缓慢撤出导丝，不可缠绕导丝拔出,插管步骤,体外保留导管5cm,剪刀与导管成90度垂直修剪，勿剪出毛茬和斜面，将插管鞘沿导管退出,修剪导管,插管步骤,安装连接器,插管步骤,检测回血，只需抽到透明延长管处即可,抽回血,插管步骤,冲管封管NS 20ml脉冲式冲管 正压封管（应边注射最后0.5-1ml生理盐水边撤针,无菌纱布压迫穿刺点,导管固定(1)-思乐扣,贴好贴膜-将Statlock全部覆盖,导管出皮肤处“L”“C”形摆放,导管固定(2)-贴膜固定,确认定位,在X-线下确认导管头端的位置建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣,经外周插管的中心静脉导管（PICC）穿刺记录单,科室:_ 姓名：_ 床号：_ 病历号：_性别：_ 年龄：_ 诊断：_导管种类：双腔三向瓣膜式 单腔三向瓣膜式导管型号_ 批号_ 规格_ 长度_穿刺部位：左上肢 右上肢 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉上臂臂围_ 导管置入长度_ 导管外露长度_局麻药物 _穿刺结果：成功 不成功 原因说明 _穿刺点：正常 渗血 渗血量_ 止血方法 _ 止血结果_ 血肿 部位 _ 范围 _敷料应用：加压 未加压X光摄片：有 无 导管尖端位置：腋下 锁骨下 上腔静脉其他_置管日期 _ 置管时间 _ 操作者 _,成功置管要点,操作者及患者需舒适体位床头抬高15-30度角使置管位置低于心脏遇到阻力不能强行推进导丝导丝一定要固定好，防止导丝全部滑入血管内如需要，切开足够大的皮肤切口沿静脉走向推进扩张器/插管鞘组件使用适合的PICC导管型号,增强型三向瓣膜式PICC,导 管 维 护,更换敷料、保持清洁定期更换接头（肝素帽、正压接头）冲洗导管、保持导管通畅,维护内容,维护过程中出现的问题,交班不严谨操作不规范宣教不规范对导管不认知,病人疏忽大意病人对宣教不在意病人没有很好理解宣教的内容,目的：预防感染频率：每7天一次,包括(思乐扣）敷料松动或潮湿时随时更换,更 换 敷 料,更换原则：更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,更 换 敷 料,无张力拆除原有敷料（遵循敷料贴厂家的建议）检查穿刺点、外露导管、皮肤等再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精清洁皮肤三次，直径达20cm碘伏消毒三次（等待消毒区域自然风干）安装新的思乐扣，贴好新的贴膜,更 换 敷 料,导管的微小移动会直接或间接地导致各种并发症的发生 并发症 堵管 Occlusio胶带 微小的移位 微小损伤 静脉炎 Phlebitis 外渗Extravasation 移位 Migration,思乐扣导管固定装置,通过一种便捷、经济的固定装置来减少甚至消除并发症,准备用洗必泰、酒精或按医院的规定清洁穿刺及固定部位。等待完全干燥。,思乐扣的安装 4P,准备用皮肤保护剂擦拭固定部位。 等待完全干燥（10-15秒）,思乐扣的安装 4P,皮肤粘膜保护剂的功能,保护皮肤，减少皮肤在受到由于粘合 摩擦时带来的损伤保护皮肤免受汗液浸渍带来的损伤增加思乐扣的粘合性,思乐扣的安装 4P,贴敷如箭头所示，放置固定垫。将导管固定翼上的缝合孔安装在支柱上。,思乐扣的安装 4P,贴敷5. 按住固定垫的下表面和导管，锁死固定器。,思乐扣的安装 4P,剥离与固定6. 依次撕下固定垫背面的纸，并将固定垫贴放在皮肤上。,思乐扣的安装 4P,剥离与固定按规定贴上透明贴膜。填写好维护信息的标签，贴在贴膜上。,导管固定-思乐扣,思乐扣的拆除,分离如图用拉伸的方法去掉透明贴膜。,思乐扣的拆除,分离2. 先用3-4个酒精面片浸润、溶解固定垫下表面，直至将固定垫从皮肤上移开。切勿强行去除固定垫。,思乐扣的拆除,拆除3. 向下将粘性的固定垫折叠起来。拿起思乐扣的同时用食指稳住导管。再用另一只手的拇指从后面轻轻打开锁扣。重复上述步骤，打开另一侧的锁扣。,思乐扣的拆除,拆除小心从锁扣上移开导管，更换另一个思乐扣或拔管。,思乐扣的使用要点,穿刺点的位置与思乐扣的摆放正确使用皮肤粘膜保护剂待干的程度移除思乐扣的方法导管与思乐扣的固定方法,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次（请遵循接头厂家建议）肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,更换肝素帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面:酒精擦拭（7-12次）连接新的肝素帽以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处,更 换 肝素帽,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药前后或输注血液或血制品以及输注TPN后,冲洗导管,冲洗导管,警告,使用10ml以上注射器,建议使用20ml注射器,操作步骤（间歇期）：彻底消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理盐水并连接头皮针把针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,冲洗导管,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半,冲洗导管,维 护 时 刻,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。,维 护 时 刻,一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,如果治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等前组速度快+后组速度慢的中间隔,维护要点,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：S A S（SASH） S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,脉冲与直冲比较,三向瓣膜,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,维护注意事项（一）,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,四禁三不,维护注意事项（二）,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,经外周插管的中心静脉导管（PICC）维护记录,需告之患者的注意事项,用20ml针筒冲管不能用于CT增强造影注射有专业护理人员维护