马社利肠内营养支持

肠内营养支持,昆医附一院临床营养科 马社利,第一章临床营养,临床营养：建立在预防医学和临床医学的基础上，立足营养学和临床医学相关内容的交叉，阐述人体的医学与营养学相关发生与发展的问题，即各种食品对疾病发生、发展和预后的影响及各种饮食配方对于疾病的预防和治疗作用。临床营养支持（nutrition support）：是通过消化道以内及以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。,临床营养支持二十世纪医学重要成就之一，外科历史上的里程碑1.抗生素2.输血技术3.麻醉技术4.器官移植5.临床营养支持：划时代贡献！,广义的营养支持包括三个组成部分，即补充（oral nutrition supplement，ONS）、支持（nutrition support）和治疗（treatment）。肠内营养（enteral nutrition，EN）：经消化道给予较全面的营养素的方式，根据组成的不同，分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型肠内营养；根据用途的不同，分为通用型和疾病导向型；根据给予途径的不同，分为口服和管饲。,肠外营养（perenteral nutrition，PN）：经静脉为无法胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。肠内营养是胃肠功能正常的患者进行营养支持首选的治疗手段。,营养到底是什么？,牛奶 甲鱼汤, ,麦片,保健品,水果,海鲜 养颜八宝粥,第二章 营养不良,我们需要的营养,营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。,营养不足,肥胖,营养不良的后果：重要生命器官如肌肉、肺、心脏、大脑、胃肠道及免疫功能均受损，使疾病恶化并使病程延长。呼吸功能：膈肌、肋间肌薄弱、无力心脏功能：心肌变薄，博动无力胃肠道功能：小肠黏膜萎缩免疫功能受损,营养不良的危害,感染增加,伤口愈合时间增加,并发症增加,医疗费用增加,死亡率增加,营养不良,住院天数增加,据研究显示：住院患者营养不良的总发生率12%，营养风险总发生率达到35.5%，但其中仅有32.8%有营养风险的患者接受了营养支持。,营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。,中华医学会，临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008,临床营养,病人营养,第三章 肠内营养（EN）,一、肠内营养的起源1720世纪初Aquapendente、Hunter等用食物灌至胃、十二指肠1969年Randallenteral nutrition（EN）80年代之后迅猛发展,二、选择肠内营养还是肠外营养？,If the gut works, use it!（只要肠道有功能，就要使用它！）肠内营养治疗是营养治疗的基础！,1、肠内营养适应症：,（1）吞咽和咀嚼困难。（2）意识障碍或昏迷。（3）消化道瘘。（4）短肠综合征。,（5）炎性肠道疾病。（6）急性胰腺炎。（7）慢性消耗性疾病。（8）纠正和预防手术前 后营养不良。（9）其他特殊疾病。,2、何时进行EN早期肠内营养,（1）如入院时存在营养不良，则可在入院且复苏充分后尽快开始EN。,（2）手术后624小时内即可给予肠内营养。Hochwald等的研究表明，上消化道肿瘤患者术后24h内给予肠内营养，能够降低脂肪氧化和机体蛋白分解代谢，提高氮平衡。创伤后早期应用肠内营养可降低代谢应激和严重全身感染的发生率，减少腹腔和肺部感染。,3、肠外营养仅用于：,（1）胃肠道完全丧失功能时；（2）胃肠道功能有限，需要补充时；（3）无法耐受肠内营养时。,三、肠内营养的特点,1、肠内营养的作用机理：（1）维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；（2）维持肠道正常菌群生长，保持黏膜的生物屏障；,3）有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；（4）刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，保持黏膜的化学屏障；,2、肠内营养的优点,营养全面、易于消化吸收、抗原性弱、保护肠道生物和免疫屏障、局部营养和促进肠上皮修复、减少肠道炎性介质的合成，促进肠蠕动功能的恢复，安全，符合生理，方法简便，价格低。比肠外营养并发症少，避免了肠外营养容易引起的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱及导管败血症。,3、临床营养支持的现状,中国与欧美8090年代对比,临床营养支持的现状,肠内营养 肠外营养欧洲 8 ： 1美国 10 ： 1中国 1 ： 20,四、肠内营养的使用,1、营养支持的量（1）目标值：30-35kcal/kg/d（2）第1天的用量一般为全量的1/4，根据患者耐受情况，在24d加至全量。,2、危重病人营养支持途径,肠内营养：鼻胃管、鼻肠管、咽造口、食管造口、胃造口（PEG）、空肠造口肠外营养：周围静脉，适合短期（10-14天）应用中心静脉，适合长期（2周）应用,临床营养治疗途径的选择,2、影响肠内营养耐受性的因素,（1）肠道功能状态、长度和消化液（2）小肠对脂肪或乳糖不耐受（3）低蛋白血症导致肠道水肿,（4）输注速度（5）营养液温度 “三度”+角度=“四度”（6）营养液浓度（7）无菌,3、肠内营养投给办法：,口服营养泵连续输注（推荐方法） 重力滴注 间隙推注（不推荐，并发症常见）,4、以下患者推荐使用肠内营养输注泵：,（1）对危重症患者（如短肠综合征、炎性肠病、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。,（2）对接受23周及以上肠内营养支持或长期（6个月或更长）采用PEG进行肠内营养的患者，使用输注泵优于重力滴注。,（3）对血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症），推荐使用肠内营养输注泵。（4）对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（5）对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵。,（6）下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液黏度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。,5、肠内营养注意事项：,（1）根据病情及时调整营养治疗方案，（2）密切监测可能出现的并发症，,（3）注意“四度”：, 温度：营养液温度一般应保持在37左右，可使用电热加温器。 速度：开始时采用低速度。滴注开始.时输注速度一般为2550ml/h，以后每1224小时增加25ml/h，最大速率125 150ml/h。间隙推注速度应慢于30ml/min，第一天使用先试喂40 50ml，间隔20min，再喂5060ml，如此250ml分3次以上喂完。, 角度：坐位、半坐位（上身抬高30以上），以防反流，输注结束后维持此体位30min。 浓度：可从2.09KJ/ml开始，25d达到标准浓度（4.18KJ/ml）。,（4）食用前后请冲洗喂养管，连续输注期间，每68小时冲管1次。（5）开封后的瓶装营养液悬挂输注时间不应超过8h，Pack袋装营养液悬挂输注时间不应超过24h。若超过规定时间未完成，应丢弃。,（6）营养液如有变酸、产气等异常现象，请勿食用。（7）胃肠道功能较差者，需使用低浓度营养液，并添加谷氨酰胺。,6、肠内营养的常见并发症及处理方法：,（1）导管相关并发症：常见导管堵塞，鼻咽部不适，食管损伤，局部感染，穿孔等。处理：堵塞可用温水冲洗，反复抽吸，仍不通可用含胰酶的碱性溶液冲洗，必要时更换导管。鼻咽部不适可使用漱口水、含冰块或人工唾液或换用另外一个鼻孔。,（2）反流和误吸：30%气管切开和12.5%神经疾病的患者可出现胃食管反流，使误吸风险增高。处理：喂养时抬高床头超过3045，喂养结束后保持这种姿势30min。使用促胃动力药物。,（3）消化道并发症：腹胀和腹部绞痛很常见，肠内营养相关腹泻在内外科患者中发生率为30%，在ICU患者中发生率可超过60%。原因较多，如导管到达部位和喂养频率、食物种类、食物温度、药物相关腹泻、感染原因、乳糖酶缺乏、脂肪吸收不良、低蛋白血症引起黏膜水肿而导致腹泻。处理：减量，调整喂养方式，予对症治疗，仍不能缓解，则可能需要肠外营养。,（4）代谢性并发症：水中毒、低钠血症较常见，此外，高血糖、再喂养综合征亦可发生。,五、肠内营养添加剂,根据患者病情需要，可以在肠内营养液中添加相应添加剂，补充身体特殊需求或达到某种治疗目的，如谷氨酰胺，生长激素，精氨酸，核糖核酸，膳食纤维，鱼油，铁、锌、钙、钾，盐，维生素，短链脂肪酸和益生菌。,第四章 临床营养科提供肠内营养液,肠内营养制剂分类药品华瑞、纽迪希亚、雀巢食品雀巢、海力生、三九、力衡特殊膳食食品【肠内营养配方食品（固态、液态）】立适康,需求量,HB公式计算估算1500-2500Kcal（2025）（2530）（3035）kcal/kgd代谢车测量临床应用时，