Lisfranc损伤姚永锋

Lisfranc损伤简述,陕西省第四人民医院骨二科 姚永锋,Lisfranc关节的定义,狭义：跖跗关节广义：跖跗关节+近侧跖骨间关节+远侧跗骨间关节Lisfranc复合体：跖骨及其与楔骨和这些骨骼之间的关节，以及关节之间韧带所组成的复合体。,背景,Lisfranc 关节就是跖跗关节，以法国Jaqcues Lisfranc（1790-1847）的名字命名。当时有一位士兵在骑马时受伤，前足发生坏疽，为他做截肢手术时发现通过这个关节可以不用截断骨骼，从此，跖跗关节的损伤就被称为Lisfranc 损伤，约占0.2。由于Lisfranc 关节解剖结构的复杂性，以及容易同一般的前足扭伤相混淆或被其他严重的合并损伤所掩盖，容易误诊，误诊率约20。,三柱理论,1986年，Myeson提出了Lisfranc关节损伤的三柱理念：1.第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成了外侧柱，由于它的活动性相对较大，对于创伤后的不稳定的耐受性也较强.2.第2、3跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组成中间柱，它的活动性最小，它的不稳定对于步态的影响较大.3.第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成的内侧柱的活动性介于前两者之间.,解剖特点,Lisfranc韧带位于足底连接于内侧楔骨和第2跖骨基底之间 第2-5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1-2跖骨基底之间没有横向的韧带，所以Lisfangc韧带是唯一连接于第1、2跖骨之间的韧带连接，其完整性对于关节的稳定十分重要。 第1、2跖骨与内侧楔骨和中间楔骨之间只有关节囊和薄弱的背侧韧带连接，受到暴力时容易损伤,第二、第三跖跗关节分别构成了两个独特的“榫头”结构 。第24跖跗关节面都以一个不规则的四边形相互紧密连接。跖跗关节在额状面上构成独特的“半圆形拱门” 形状 。第二跖骨基形成了Lisfranc关节的“中心点”。,Hardcastle 于1982年提出的Hardcastle 分类系统，它以Quenu 和 Kuss 系统为基础，根据影像学表现，分为A 、B、C类骨折。,1、直接暴力：如重物砸伤、车轮碾轧等。2、间接暴力：如前足外展损伤、足跖屈损伤（芭蕾舞演员、高处坠落足尖先着地、运动损伤等）。,注：据文献报道，Lisfranc关节的骨折损伤约占全身骨折的0.25%，约20%的病例在初诊时漏诊，尤其是多发损伤病人。,间接外力：1、前足外展损伤2、足跖屈损伤,5 临床诊断,病史：扭伤、高处坠落或者交通事故；体格检查表现：(1)足底以Lisfranc关节为中心的瘀斑;(2)中足足背是否有肿胀畸形及压痛;(3)检查者一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨头，观察跖跗关节是否出现疼痛;(4)观察患者仅以患足的足跟着 地单足站立时是否会引起疼痛。血管神经情况评估：足背动脉通过第1、2跖骨间隙，在严重脱位时容易损伤。,影像学评估：包括常规的足部正斜位、侧位，有时还需摄对侧足进行对照。必要时在麻醉下摄负重位片和前足内收或外展的应力位片，来评价关节 在应力条件下的稳定性。,侧位片: 跖骨不超过相应楔骨背侧,Type A同向移位,Type B1部分背、内侧移位,Type B2部分外侧移位,Type C分裂移位,MRI:,治疗,1.保守治疗：石膏托固定2.手术治疗 a，闭合复位克氏针内固定术 b,开放复位外固定架固定术 c,开放复位内固定术,决定预后的关键因素 关节复位的精确程度,治疗目的： 关节稳定、无痛 正常的足弓治疗原则： 精确的解剖复位，有效的维持 补救措施：中足融合治疗方法：ORIF 优良率50% 95%，否则17%30%,手术适应症,治疗方法,1.非负重石膏托固定6周，负重石膏托固定4-6周，应反复拍片证实无移位。手术治疗：a,闭合复位克氏针内固定术 闭合复位克氏针固定的优点是简单易行，手术时间短，对患足的软组织干预比较小，缺点是钉道感染、固定不牢，复位丢失等情况时有发生； b,外固定架固定不牢靠，护理困难 c,螺钉固定，固定确实，对关节面损伤较大，早期可部分负重，4月后取出,手术方法,要么24小时之内，要么5-7天后1.切口选择一般是足背第1、2跖骨之间和第3、4跖骨之间的双切口，但要注意两个切口之间皮瓣的宽窄，并且避免损伤足背动脉。2.内侧柱-中间柱-外侧柱 近端-远端3.内侧柱和中间柱的固定一般选折螺钉固定，外侧柱可以选折克氏针固定。内植物的植入方向一般选择由第1、2跖骨干分别向内侧楔骨和中间楔骨。钻孔时由于骨块之间存在微动，钻头容易折断，所以有时复位满意后，一般先用克氏针临时固定不稳定骨块，再行钻孔，比较安全。对于没有骨折的单纯韧带损伤，可以考虑做关节期融合手术，手术范围包括内侧柱和中间柱，外侧柱可以只以克氏针固定。4.术中要注意关节软骨面的处理，有时需要植骨。术后应用石膏或支具保护，在812周内避免负重，固定第4、5跖骨的克氏针可在68周时拆除，固定其它跖骨的内固定物一般要保留34个月。,伤后,正位,斜位,术前,术后,合并症与预后,非手术并发症：漏诊、畸形手术并发症：早期的合并症：皮肤坏死，血管损伤、骨筋膜室综合征。 晚期常见的是创伤性关节炎、骨折不愈合、反射性交感神经性萎缩综合征、畸形。 局部创伤的程度、诊断是否及时和脱位的程度是判断预后的最重要因素，直接损伤比间接损伤预后要差。 也有的学者提出单纯脱位的预后要比骨折合并脱位的预后差，可能与骨折的愈合能力要强于韧带和骨骼接合部损伤的愈合能力有关。,Chopart关节,Chopart关节也称跗间关节或跗横关节，由跟骰关节和距舟关节组成，以距下关节为参照，分别处于内翻和外翻位。二者作为一个功能单位连接后足。Chopart关节可划分为内侧柱和外侧柱。内侧柱包括距骨和足舟骨（距舟关节），属活动关节；外侧柱包括跟骨和骰骨（跟骰关节），属微动关节。,当足跟处于外翻状态，跟骰关节和距舟关节呈平行排列，Chopart关节处于活动状态 而当足跟处于内翻状态，Chopart关节将转为“锁定”而无法活动，此时整个中足将处于固定状态，此情况常见于步态循环的推离期,中足的诸多关节可分为必要关节和非必要关节。必要关节