膝关节检查规培讲课

1,膝、髋关节体格检查,长治市人民医院骨二科 王鑫,2,膝关节疾病的临床检查误区:,不能正确掌握检查方法,忽略阳性体征,导致误诊、漏诊。过分依赖辅助检查：如CT、MRI等 MRI 对关节内结构的成像水平有质的飞跃，但费用高，不易普及，且对半月板、关节外韧带损伤等诊断准确率不高。临床上正确体查方法，同样可得出正确地诊断，并有利选择更好辅助检查方法。,3,膝关节体检前的注意事项,患者的充分合作及放松。急性损伤病人勿使用暴力，加重患者痛苦，可待肿痛缓解再进一步检查。体检方法的选择。麻醉下检查。,4,内 容,望 触 动 量特殊检查,5,膝关节外观力线检查,光足站立 双膝并拢 双踝间距46cm,6,膝关节外观力线检查,膝内翻：国人较常见膝外翻明显的膝部力线畸形时，保守治疗或关节镜手术可能不能获得长期的优良效果，应考虑力线矫正手术(截骨或关节置换）。,7,畸 形,8,畸 形,膝外翻 膝内翻 等,9,胫骨结节骨骺炎,胫骨结节骨软骨病是由于股四头肌的长期、反复、猛烈的收缩暴力，通过髌骨和髌韧带集中于胫骨结节骨骺，使其发生慢性损伤，以致骨骺缺血坏死而引起的临床症状，又称胫骨结节骨骺炎、胫骨结节骨软骨炎等。是一种少年的疾患，患儿的胫骨结节变大伴疼痛。其临床表现主要为胫骨结节部位疼痛、肿大和压痛，无明显功能障碍。病人多有外伤史。 本病多见于1218岁的青少年，男多于女，多为单侧,10,髌前滑囊炎,11,髌前及髌下滑囊炎,12,膝关节外观肿胀,肿胀：炎性积液 滑膜增生 创伤性积血80的运动创伤性积 血合并前交叉韧带损伤,13,关节积液,膝关节病变：风湿性关节炎、老年骨关节病性滑膜炎、剥脱性滑软骨炎晚期、色素绒毛结节性滑膜炎、膝关节滑膜结核、膝关节滑膜肉瘤。化脓性关节炎膝关节邻近关节病变也可造成关节反应性积液。,14,浮髌试验,正常膝内有液体约5ml，当关节积液达到或超过50ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。,15,膝关节活动度(屈伸),16,股四头肌萎缩,在髌骨上缘上方10cm处测量,17,膝关节外观肌萎缩,排除神经、骨骼因素的严重股四头肌萎缩，必然有关节内非X显影的结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最早、最明显Caklin症。 ACL损伤股内侧肌萎缩特别明显,18,膝关节周围肌肉的检查,大小腿围度的测量 (髌骨上缘10cm)(胫骨结节下10cm),19,髌骨的检查,20,活动度的检查,髌骨内移度正常：度之间外侧支持带松解内侧支持带紧缩胫骨结节内移,21,研磨试验,研磨试验 (患者膝关节微屈 ,膝后垫枕 ,医者用手掌垂直按压髌骨 ,适当施加压力并向上下左右推动髌骨 )阳性。严重者除疼痛外 ,还有粗糙感或摩擦音,22,髌周指压痛,髌周指压痛是指髌骨软骨病并发周围软组织炎症时，用食指指甲扣刮髌周可以出现疼痛。常见于髌股关节软骨损伤。,23,推髌抗阻试验,将髌骨向远端推挤同时股四头肌收缩髌下出现酸痛为阳性。髌股关节软骨损伤的体征之一。,24,Q 角,从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。正常Q角男性小于10，女性小于15。Q角越大，使髌骨外移分力越大。每增加5度，髌股关节间压力增加50%。,25,髌骨脱位,髌骨的后关节面与股骨下端两髁之间的关节面发生移位。髌骨脱位往往发生在跑步（特别是弯道、转体时）、半蹲侧方移位（打篮球防守移步）或膝关节侧方撞击等直接创伤。部分髌骨脱位的病人可以有自身的解剖异常，如全身性的关节囊松弛、高位髌、膝关节外翻（X形腿）等表现。,26,半月板检查,27,半月板的活动度及形态,28,过伸过屈试验,患者仰卧，伸膝，检查者一手固定膝部，一手托起小腿，使膝过伸，出现疼痛者可能是半月板前角损伤、髌下脂肪垫肥厚或股骨髁软骨伤,半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。,29,麦氏征,回旋挤压试验：又称麦克马瑞（Mc Murray）试验、又称半月板弹响试验、回旋研磨试验。本试验是利用膝关节面的旋转和相互研磨动作来检查半月板是否有损伤。本法有两个动作，每个动作包括三种力量。操作方法是：嘱患者仰卧，先使膝关节最大屈曲，左手固定膝关节，右手握足踝上较细部，尽量用力使胫骨长轴外旋。,30,左手在腓侧推挤使膝关节外翻，在此外旋外翻力量继续作用的同时，慢慢伸直膝关节。如果内侧有音响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述原理作反方向动作，在膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节，如果有音响和疼痛，则证明外侧半月板有破裂。,31,研磨挤压试验,研磨挤压试验（Apley试验）患者俯卧位，检查者固定患膝大腿，双手握持患肢足部，向上提拉膝关节并向内外侧旋转，如果发生疼痛，表示关节韧带损伤；反之，双手握持患肢足部向下挤压膝关节并向内外侧旋转，同时极度屈膝再伸直膝关节，如果发生疼痛，则提示膝关节内外侧半月板损伤，并依照疼痛发生时膝关节的角度来大致判断半月板破裂的部位,32,关节间隙压痛（+）,33,交叉韧带查体,34,前后抽屉试验,前抽屉试验内旋位 前交叉韧带，外侧韧带结构中立位 前交叉韧带外旋位 前交叉韧带，内侧韧带结构,35,前后抽屉试验,前抽屉试验,36,前后抽屉试验,后抽屉试验内旋性 后交叉韧带，内侧韧带结构中立性 后交叉韧带外旋性 后交叉韧带，外侧韧带结构,37,前后抽屉试验,38,内外旋性后抽屉试验,39,Lachman试验,40,Lachman试验,前交叉韧带急性损伤时可以检查由于消除半月板的干扰敏感性明显提高同样可以检查后交叉韧带的终止点,41,轴移试验和反向轴移试验,轴移胫骨本身的轴心 的移动 围绕另一个异常中心,42,轴移试验原理,伴随胫骨内旋以外翻应力而发生的错动感或突然脱位，或突然复位 膝：伸 屈 ，30位，胫骨平台从脱位 复位； 轴移试验即再现胫骨平台（外髁）向前半脱位及复位的检查方法，一旦阳性几乎百分百ACL损伤,43,轴移试验,急性期不宜施行患者时常有疼痛及不安全恐惧感，肌肉紧张抗拒检查，无法进行阳性率不高，准确率高必须先检查Lachman试验,44,轴移试验,检查右膝，检查者有上臂与腰部夹住患肢小腿远端，伸直膝，内旋胫骨，同时左手放在胫骨和膝骨近端施加外翻应力，然后缓慢屈膝，维持内旋和外翻应力，使胫骨向前脱位，外翻胫骨在关节屈曲至约3040，阳性时可以感觉胫骨由脱位复位的错动感在髋外展位，髂胫束放松，易引出,45,侧副韧带检查,46,內外翻应力试验,47,內外翻应力试验,48,內外翻应力试验,49,内外侧稳定性,伸膝外翻伸膝内翻屈膝20外翻屈膝20内翻,后内侧角 内侧副韧带 交叉韧带,50,内外侧稳定性,伸膝外翻伸膝内翻屈膝20外翻屈膝20内翻,后外侧角 关节囊韧带 交叉韧带,51,内外侧稳定性,伸膝外翻伸膝内翻屈膝20外翻屈膝20内翻,内侧副韧带 交叉韧带,52,内外侧稳定性,伸膝外翻伸膝内翻屈膝20外翻屈膝20内翻,外侧副韧带 关节囊韧带 交叉韧带,53,关节外压痛点及意义,54,外侧,腓骨头股二头肌腱止点炎外侧副韧带外侧副韧带损伤Gerdy氏结髂胫束止点炎股骨外上髁髂胫束磨擦征腘肌止点腘肌止点炎,55,膝周压痛,髂胫束磨擦征,56,膝周压痛,髂胫束磨擦征,57,前侧,股四头肌腱止点髌骨下极髌韧带中部及两侧胫骨结节髌骨内侧髌骨表面,股四头肌腱止点炎髌尖炎跳跃膝（Jumping Knee)髌韧带炎（Jumping Knee)髌下脂肪垫肥厚胫骨结节骨骺炎髌骨关节脱位内侧滑膜皱襞综合征急性外伤髌骨骨折无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）,58,内侧,鹅足内侧副韧带内侧关节间隙胫骨上端内侧干骺端部髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配）,鹅足炎内侧内侧副韧带损伤内侧半月板损伤骨软骨瘤无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见,59,后侧,腘窝,腘窝囊肿腘窝脂肪垫炎,60,关节线,半月板损伤,61,髋关节检查法,62,望诊,有无畸形和肿胀，肢体有无伸长或缩短，肌有无萎缩。检查病人的站立姿势和步态。观察下肢是否存在外旋畸形。,63,64,65,66,触诊,检查压痛点，是否有肿胀和肌痉挛，特别是内收肌痉挛，是髋关节疾病的早期表现 主要为臀肌挛缩的患者，症状为不能内旋患肢,67,动诊,应该双侧对比检查,68,活动度,俯卧位内旋4050；外旋3040仰卧位内旋3045；外旋4050。,69,70,量 诊,下肢长度和周径的测量是检查，对比两侧是否对称。两下肢必须置于对称位，骨盆应放在同一水平位，两侧髂嵴应在一横面上。周径测量可了解肌肉的萎缩程度。,71,Bryant三角,病人仰卧沿骼前上棘作一垂直线，在从大转子尖端画一水平线，即成一个三角形。测其底线，与健侧对比，大转子上移时，此底线较健侧为短，见于股骨颈骨折的患者。,72,Nelaton髂坐线,髂前上棘与坐骨结节之连线，髋关节后脱位时大转子上移，高出髂坐线。是判断髋关节脱位类型的重要标志。,73,“4”字试验,患者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧肢体以4字形状将外踝搁在伸肢髌骨上方，两手分别同时下压对侧髂嵴和屈膝上本试验包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动,74,方法如下：,若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。本试验受个体因素(年老或肥胖)的影响较大，故应进行两侧对比；作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。,75,“4”试验 Haer试验,用于诊断髋关节、骶髂关节与坐骨神经疼痛疾患前二者有问题时不能贴创面