糖尿病病例分析

护理病例分析与临床思维 -内分泌系统病例,陈凌玉,病例,患者，叶女士，50岁,公司职员。,一天前无明显诱因下出现恶心、呕吐、腹泻，血糖29.74mmol/l。遂来我院进一步治疗。,请问：接到这样的病人，你考虑什么？接下来该怎么办？,3,？,急性胃肠炎,其他,4,完善病史资料,完善体检,实验室检查,特殊检查,？,病例,【病史】： 10年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，每日饮水1.5个热水瓶，尿量增加，具体不详，饭量稍增加，当地医院，测血糖升高，具体不详，诊断为糖尿病，给予二甲双胍，达美康口服降糖。血糖控制不满意。10年来患者出现夜尿逐渐增多，目前为6-7次/晚。,6,【个人史、家族史】：喜爱肉食，不爱运动，无烟酒嗜好，高血压10年，每日服洛丁新1片，血压控制在130/80mmHg左右；无药物过敏；父母兄弟均患有高血压。,【心理和社会状况】 ：焦虑，担心预后；家中有老伴、儿女，对其疾病关心；有医保，经济状况好,病例,7,【体格检查】：T38.0，P94次/分，R23次/分，BP140/85mmHg。体重下降10kg，神志清，稍烦躁，皮肤弹性稍差，巩膜皮肤无黄染，伴有视物模糊，心肺（），腹软，压痛、反跳痛（-），无四肢皮肤破溃，有肢体麻木，无皮肤瘙痒，无双下肢浮肿。神经系统检查（-）。,病例,8,【实验室检查】：血糖29.74mmol/l,病例,该病人阳性症状及表现, 糖尿病史，夜尿增多 伴有视物模糊，肢体麻木 恶心、呕吐、腹泻 烦躁，皮肤弹性差 体温38.0，脉搏94次/分，呼吸23次/分，血压140/85mmHg 体重下降10kg 血糖29.74mmol/l,【问题1】,该病人初步诊断考虑什么？,急性胃肠炎,糖尿病酮症酸中毒,【问题2】,诊断依据？1、糖尿病史，血糖控制不理想2、症状及体征: 恶心、呕吐、腹泻，烦躁、皮肤弹性差3、体温38.0，脉搏94次/分，呼吸23次/分，血压140/85mmHg 4、血糖29.74mmol/l,【问题3】,确诊糖尿病酮症酸中毒还需要作哪些检查？ 1、血气分析，酸中毒吗？ 2、尿常规、尿糖、24小时尿糖？ 3、血酮体、尿酮体？ 4、血糖？ 5、血电解质？肾功能？（血钾、血钠氯、肌酐尿 素氮、尿蛋白）,糖尿病酮症酸中毒DKA,定义,是急性代谢并发症。脂肪大量分解，血清酮体积聚超过正常，称为酮症，当发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。病情严重者会发生昏迷。,糖尿病酮症酸中毒,临床表现,“三多一少”加重，极度口渴、无力消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛腹泻呼吸道症状：呼吸深快，烂苹果味脱水征：皮肤黏膜干燥，弹性减退，眼眶凹陷, BP下降，肢冷，尿少，脉细CNS症状：烦躁、头痛、嗜睡、昏迷,糖尿病酮症酸中毒,实验室检查血酮体升高、尿酮体阳性血糖16.7-33.3mmol/L(300600mg/dL)代谢性酸中毒血钾：正常或降低钠、氯: 降低血肌酐、尿素氮：升高,糖尿病酮症酸中毒, 酮症酸中毒的诱因有哪些？,型糖尿病有自发倾向2型诱因：感染、胰岛素剂量不足或中断、外伤、手术、麻醉、精神刺激、妊娠和分娩、饮食不当,酮症酸中毒如何处理？, 糖尿病酮症酸中毒治疗原则、补液：生理盐水，第12小时1000-2000ml，24小时5000-8000ml。血糖降至13.0mmol/L，则换用葡萄糖水(5%GS: 2-4g:1)、胰岛素：小剂量胰岛素:0.1U/kgh 每小时降血糖3.9-6.0mmol/L、补钾 、纠酸 7.0小剂量碳酸氢钠、祛除诱因：抗感染 、处理并发症：休克、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿,糖尿病并发症？,【问题5】,糖尿病并发症的分类,急 性 慢 性,大血管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖感染,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,20,急性并发症：高渗性昏迷,脱水，较DKA重高血糖（33.3-66.6mmol/L)高血浆渗透压(330-460mmol/L） 50-70岁老人常见，2/3无糖尿病史或轻症起病慢，多饮、多尿、食欲减退，晚期尿闭、休克精神症状突出，常有意识障碍、幻觉、昏迷无酮症酸中毒,高渗性昏迷诱因？,21,感染急性胃肠炎不合理限制水脑卒中严重肾病血液透析、腹膜透析静脉营养胰腺炎药物：利尿药、糖皮质激素、免疫抑制剂,急性并发症：低血糖,低血糖：2.8mmol/L为诊断标准；糖尿病人：3.9mmol/L-低血糖 1.空腹低血糖：使用过多胰岛素、口服药 2.餐后低血糖：胰岛素分泌时相推迟 第一相：餐后0-30分钟（推迟至餐后4-5小时）第二相：餐后1-2小时。,急性并发症：感染,高血糖组织糖G+菌生长抵抗力下降(WBC吞噬运动下降) 感染 1.皮肤疖肿 2.肺TB、肺炎、肾盂肾炎 3.足癣、体癣等真菌感染 4.足和手轻度损伤感染、坏死 5.伤口不宜愈合,糖尿病并发症的分类,急 性 慢 性,大血管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖感染,冠心病脑血管病变外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变糖尿病足,慢性并发症：大血管并发症,机理：代谢紊乱高血脂、高血糖动脉粥样硬化 (主A、冠A、大脑A、肾A、肢体A)表现:A)冠心病 B)肾动脉硬化 C)脑血管病（缺血+出血性） D)足部A栓塞下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行、干性坏疸,微血管并发症,糖尿病肾病糖尿病视网膜病变,持续的蛋白尿或白蛋白尿；浮肿、血压升高、肾功能下降,微血管瘤、渗出、出血、机化、视网膜脱离,眼底改变,正常眼底,神经病变,周围神经病变1.感觉神经肢端感觉异常（对称性、下肢比上肢严重，手套或袜套样，伴麻木、针刺感） 肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重）2.运动神经肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。3.自主神经病变瞳孔、排汗异常，尿潴留或失禁、阳痿等。,糖尿病足,下肢供血不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,周围神经病变,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU,蛋白尿,心梗,脑卒中,34,糖 尿 病,内分泌系统的组成,内分泌系统,独立的内分泌腺（甲状腺、垂体等）,内分泌组织（胰岛等）,散在的内分泌细胞（APUD 细胞、球旁细胞）,糖尿病定义,是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的，一种以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。主要临床症状为：,多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少),以及各种急、慢性并发症,现状与趋势,世界各国糖尿病（DM）患病率上升（ 90%为Type2） 据报告2003年,全世界现有糖尿病(已诊断)约2.85亿；2030年将突破5亿 估计我国现有9240万，世界第一 危害人类健康,分型,38,遗传,环境,1型糖尿病,型糖尿病发病机制,细胞破坏衰竭,胰岛素绝对不足,年龄(岁),0102030,免疫反应,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,肥胖,年龄(岁),2030405060,41,胰岛素抵抗肝、肌肉、脂肪对胰岛素敏感性下降,甘油三酯升高脂肪酸升高,血糖升高,细胞代偿分泌胰岛素增加,细胞失代偿,胰岛素分泌不足,高血糖,肥胖遗传节约基因,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,临床表现,血糖增高 尿糖阳性渗透性利尿 多尿、多饮。 糖利用下降、蛋白分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。,代谢紊乱症状群许多无症状，体检发现(约2/3)三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦),糖尿病的临床表现,多饮,视物模糊,体重减轻,多食,疲乏,多尿,多饮,实验检查,1.尿糖 血糖10mmol/L(肾糖阈）,尿糖阳性诊断重要线索，阴性不能排除。 1).轻型尿糖(-) 2).肾功能不良血糖10mmol/L，尿糖(-) 3).肾糖阈下降血糖 10mmol/L，尿糖(+),实验检查,2.血糖,空腹血糖正常：3.96.0mmol L; 空腹血糖受损(IFG)：6.06.9mmol/L 糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L （需另一天再次证实） 空腹的定义：是至少8小时没有热量的摄入,3.口服糖耐量OGTT 适应:可疑糖尿病者 方法:进食75g或标准馒头二两 餐前 餐后30 1h 2h 3h 分别测血糖 判断: 正常：2小时血糖7.7糖耐量减低：7.8 11.0糖尿病11.1（需另一天再次证实）,实验检查,实验检查,4.糖化血红蛋白(HBA1C) 正常810 5.C-肽的测定 与胰岛素等分子释放,葡萄糖+血红蛋白糖化血红蛋白, 不可逆,RBC衰老死亡 (180天)后分解,血糖增高HBA1c增高,能反映近23月血糖平均水平,是病情长期控制的有效判断指标。,诊断要点,糖尿病的诊断标准 ： 症状随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 空腹血糖（FPG）7.0mmol/L，OGTT中 2小时血浆葡萄糖（2HPG） 11.1mmol/L。 症状不典型者，需另一天再次证实，不主张作第三次OGTT。,治疗要点,治疗原则： 四原则：早期、长期、综合、个体化的原则治疗目标： 1.血糖达到或接近正常水平 2.防止或延缓、并发症，延长寿命，降低病死率。,糖尿病治疗的五架马车,糖尿病的饮食疗法,糖尿病的运动疗法,糖尿病的药物治疗,糖尿病的自我监测,糖尿病的健康教育,治疗要点,1.健康教育 掌握正确知识，纠正错误观念，延缓并发症发生。2.饮食治疗 重要的基础治疗措施，应严格和长期执行，维持理想体重，保障营养，纠正代谢紊乱，促血糖、血脂正常。3.体育锻炼 据年龄、性别、体力、病情及有无并发症，循序渐进和长期坚持。提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。,治疗要点,4.药物治疗,高血糖,磺脲类：达美康非磺脲类：诺和龙,双胍类噻唑烷二酮,葡萄糖苷酶抑制剂,双胍类噻唑烷二酮,口服降糖药,促分泌,增加敏感性,降低肝脏糖输出,延缓糖吸收,促进胰岛素分泌剂（30%有功能B细胞）磺脲类-适应征：新诊断的2型非肥胖-代表药物：优降糖，达美康，糖适平-服法：餐前半小时口服-副作用：低血糖、胃肠道反应非磺脲类-适应征：2型早期餐后血糖高-代表药物：瑞格列奈、那格列奈-服法：餐前半小时或进餐时口服,口服降糖药,胰岛素增敏剂双胍类（biguanides）适应征：肥胖的或超重2型糖尿病患者；代表药物：二甲双胍（格华止）副作用：胃肠道反应，乳酸酸中毒服法：餐中口服,口服降糖药,胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮（TZD）-适应症：肥胖、胰岛素抵抗2型糖尿病-代表药物：文迪雅、罗格列酮-不良反应：水肿、肝肾功能损伤，心衰、肝肾功能不全慎用,口服降糖药, 葡萄糖苷酶抑制剂适应症:餐后血糖明显升高的2型糖尿病代表药物：拜糖平、倍欣副作用：腹胀、腹泻、排气增多服法：与第一口饭同服,口服降糖药,胰岛素治疗,胰岛素使用适应征 1型糖尿病； 伴急慢性并发症，或处于应激状态，如创伤、手术、分娩、妊娠、严重感染等； 2 型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制，B细胞功能明显减退。,胰岛素剂型,速效：控制一餐后高血糖；短效：控制一餐后高血糖；中效：控制两餐后高血糖，以第二餐为主；长效: 提供基础水平胰岛素；混合胰岛素：诺和灵30R/50R。,胰岛素剂型,应用原则根据血糖，小剂量开始；力求模拟生理性分泌模式：持续基础分泌+进餐后胰岛素追加。,胰岛素泵护理,护理措施,五、胰岛素治疗的护理,注射前查尿糖、血糖用1ml空针抽吸药液，4u/0.1ml抽吸药液时，先抽短效，后抽中、长效，摇匀 注射时间应准确注射后督促病人进餐，以防发生低血糖注射部位要经常更换不良反应：低血糖；过敏保存：冷藏（4-8、28）,胰岛素护理,胰岛素注射和注射部位,护理问题,营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 有感染的危险：与血糖增高、营养不良有关潜在并发症： 低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足,护理措施,一、饮食疗法及护理：制订总热量：据理想体重及工作性质计算每日所需总热量。碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配： 碳水化合物约占总热量的50-60%； 蛋白质约占饮食总热量的15% 脂肪约占饮食总热量的30%。每餐热量合理分配：1/5、2/5、2/5和1/3、1/3、1/3。,一、饮食护理,制订总热量 成人休息每天每千克理想体重给予热量：25-30kcal; 轻体力劳动：30-35kcal; 中度体力劳动：35-40kcal; 重体力劳动：40kcal。 孕妇、乳母、营养不良、消瘦、消耗疾病：每天、每千克体重增加5kcal; 肥胖:每天、每千克体重减少5kcal;,食物的组成： 高碳水化合物、低脂、适量蛋白质、高纤维膳食。碳水化合物：粗制米面、一定杂粮；蛋白质：至少1/3动物蛋白，0.8-1.2g每天每千克理想体重脂肪：饱和、多不饱和、单不饱和脂肪1:1:1胆固醇：300mg以下多食纤维素：40-60g降糖治疗血糖有波动者，可5-6餐，主餐匀出25-50g主食；,一、饮食护理,食物热量等值换算表,护理措施,糖尿病病人饮食注意事项严格控制餐外饮食，禁止家属送食物。每餐要与饮食核对。按量吃完，剩量计算。观察饮食反应，不够改吃粗食，吃不完改细食认真执行胰岛素注射与进餐的时间。,其他注意事项：少油炸食物，宜植物油，少食动物内脏，限制饮酒，每天食盐6g;限制甜食：食糖、糖果、饼干、水果、含糖饮料；为满足甜口味，可应用甜味剂；血糖控制好的：可在两餐间或睡前加水果，如苹果、橙子、梨；每周监测体重：增加2kg，减少总热量。,一、饮食护理,食用水果注意事项,血糖控制理想可适量吃 空腹血糖能控制在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.5%以下，没有经常出现高血糖或低血糖； 如果血糖控制不理想，可先将西红柿、黄瓜等蔬菜当水果吃，等病情平稳后再选择水果。 水果一般在两次正餐中间(如上午10点或下午3点)或睡前一小时吃，这可以避免一次性摄入过多的碳水化合物而使胰腺负担过重。 一般不提倡在餐前或餐后立即吃水果。,升糖指数(GI),升糖指数是指食物进入人体两个小时内血糖升高的相对速度.一般来说，膳食纤维高的食品升糖指数较低;食品加工时间越长,温度越高,升糖指数越高.在提供同样热量的条件下，尽量选择升糖指数低的食物。（低血糖情况除外),卫生部确定的食物血糖生成指数(GI),控制饥饿感的高招,控制饮食要循序渐进，不能一下减少很多。应多吃低热能食品，如黄瓜、大白菜、豆芽、菠菜、冬瓜等；多吃含纤维的食物如麦麸、玉米皮、甜菜、海藻等，都可以增加饱腹感。少量多餐。两餐之间饥饿时，可吃些黄瓜、西红柿等来加餐，不过加餐的量要记得从正餐中减去。,1.降低血糖2.增强胰岛素的作用3.降低血脂4.减肥5.降低血压6.活血7.改善心肺功能8.防治骨质疏松9.增强身体灵活度10.放松紧张情绪,运动治疗对糖尿病的作用,护理措施,二、休息与运动,1运动前： 全面体检：血糖、糖化血红蛋白、血压、心电图或运动试验、眼底、尿常规或尿微量白蛋白、足部和关节，以及神经系统等。 确定运动方式和运动量（ 以心率=170-年龄为宜；全身性运动，如散步、慢跑、做操、打太极拳、太极剑、跳舞、扭秧歌，循序渐进。） 选择合适的运动鞋和袜。 运动场地要平整，安全，空气新鲜。,糖尿病患者运动注意事项,2运动时：约30-40分钟，先做热身运动15分钟，达到运动强度后，坚持30分钟；最适宜的运动频度：一周3-4次。 。 运动过程中注意心率变化。 若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，腿痛等不适，应立即停止运动。 运动中要注意饮一些白开水，补充水分和氧的消耗。 运动即将结束时，再做10分钟左右的恢复整理活动。,运动的注意事项,3其它： 运动时间和运动强度相对固定。 注射胰岛素的病人，运动前应将胰岛素注射在腹部。 有条件者最好在运动前和运动后各测一次血糖。 随身携带糖果，当血糖较低时及时服下，避免低血糖发生。 随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等。 运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫