肝腹水的规范性诊治海口肝病专科医院

海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心,肝硬化腹水共识意见解读与争议,Ascites,肝硬化是腹水最常见的病因腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现,Ascites(Prognosis ),约50%肝硬化患者10年内出现腹水一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%,Arroyo V and Colmenero J. J Hepatology, 2003;38(S1):69-89,重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率？,讨论内容,诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治?,B超检查可探查出少至100 ml的腹水腹水实验室检查是确实腹水性质的关键原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行诊断性腹水穿刺检查,腹水的诊断和鉴别诊断,Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107,腹水检验,肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白,腹水检验(解读),腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数250/mm3对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数,腹 水 分 类,外观淡黄、透明 比重1.018 细胞计数100/mm3，淋巴细胞为主 蛋白定量25 g/L （5-60 g/L ) 约30%肝硬化腹水蛋白 25 g/L 约20%恶性腹水蛋白25 g/L,肝硬化腹水,29例肝硬化腹水 16.6 12.0 g/L 15例恶性腹水 37.0 12.8 g/L,Pare P, et al. Gastroenterology, 1983;85:240,SAAG是鉴别肝硬化腹水和恶性腹水的最好指标,血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水准确率55.6%,901对血清、腹水标本,Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992;117:215,腹水蛋白总量 （Ascites fluid total protein, AFTP）,Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:215,血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,SAAG 鉴别门脉高压性腹水准确性96.7,SAAG 11 g/L提示门脉高压性腹水 SAAG 11 g/L为非门脉高压性腹水 SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响 血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取 SAAG 11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因,Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992;117:215-220,血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,CA125是1981年Bast等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫纯种小鼠获得的单克隆抗体卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物肝硬化患者血清及腹水CA-125均明显升高结核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可显著升高，少数患者甚至可超过1000 Ku/L。,腹水CA-125的诊断价值,推荐意见(1.1),住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水 (Class I, Level C)因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板(Class III, Level C)初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（-2级）。,HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,推荐意见(1.2),如果怀疑腹水有感染，则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（-2级）：10ml, 同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90%为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹水，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔) ，可进行其他检查。(Class IIa, Level C)由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者 (Class III, Level B),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,讨论内容,诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治?,病因治疗,戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力非酒精性肝病不易逆转,当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。,OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults,一线治疗 卧床休息、限钠、利尿剂治疗 二线治疗 治疗性穿刺放腹水 三线治疗 腹水浓缩回输、腹腔-颈静脉引流、TIPS、肝移植,腹水的治疗策略,卧床休息?限钠?限水?腹水疗效判断标准？,肝硬化腹水一线治疗策略与争议,共识与争议之一,6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同体位利尿,Ring-Larsen H, et al. BMJ, 1986;292:1351,体位对利尿的影响,直立体位 激活RAAS系统 损害肾脏灌注 减少钠的排泄 导致水钠潴留,理论上推测卧位可提高利尿效果 临床常规应用 无对照研究支持 各指南并不推荐,Moore KP, et al. Gut, 2006;55:1Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107,卧床休息,限钠是否应作为常规？ 限钠对生存期的影响 限钠的程度 低钠血症的处理,关于限钠的争议,刘建军, 吴晓英. 中华消化杂志, 2007；27:330,曾欣, 林勇, 谢渭芬. 中华消化杂志, 2007；27:331,重新认识与评价肝硬化腹水的几个问题,关于肝硬化腹水治疗中“限钠”之我见,学术争鸣,腹水治疗是否应该限钠？,限钠组 148例不限钠组 76例腹水消失时间 20 d限钠组 36例（24.3%）不限钠组 59例（77.6%）,刘建军等. 中级医刊, 1994; 29:62,对肝硬化腹水病人限钠问题的重新评价,结论：不限钠缩短腹水消退时间,限钠组：139例补钠组：56例 3%氯化钠 300ml/d,刘建军等. 中国全科医学, 1999; 2:11,腹水消失时间 20 d 限钠组：33例（23.7%） 补钠组：56例（100%，平均13 d）,高渗氯化钠对肝硬化腹水病人消胀作用的临床研究,结论：补钠缩短腹水消退时间，增加尿量,非随机对照研究 无纳入和剔除标准 无患者分组依据 未提供患者基本资料：肝功能、腹水等 治疗因素（利尿剂等）,研究存在的问题,刘建军等. 中国全科医学, 1999;2:11刘建军等. 中级医刊, 1994;29:62,总结3个RCT，共201例肝硬化腹水目的：研究不限钠的优缺点,Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549,不限钠优点: 改善饮食口味 减少低钠血症 不限钠缺点: 腹水消退困难,限钠治疗的优缺点,最重要RCT（严格限钠 21 mmol/d + 利尿）,Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705,限钠治疗的作用,Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705,两组肝功能无明显差别,Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705,治疗14天结果,不限钠者腹水较顽固 限钠者腹水消退时间缩短,轻度限钠：120 mmol/d 限钠： 40 mmol/d 两者腹水治疗效果无差异（RCT） Bernardi M, et al. Liver, 1993;13:156 严格限钠：22 mmol/d 肾功能损害和低钠血症明显增加 Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549 Levy VG, et al. Hepatogastroenterology, 1983;30:15,限钠程度的研究,Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705,指南推荐意见,Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107,血钠126-135 mmol/L -继续利尿，注意监测电解质血钠121-125 mmol/L，肌酐正常 -停止利尿，谨慎治疗血钠同上，肌酐高于150 mol/L或120 mol/L，并继续上升 -停止利尿，并扩容血钠120 mmol/L -停止利尿，补充胶体或补钠（24h内血钠上升12mmol/L）,Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705,指南推荐意见 (level 5),临床常规应用，几乎成标准治疗方法 目前尚无临床试验观察限水的疗效 各指南并不推荐 严重低钠血症可限水（120-125 mmol / L）,Moore KP, et al. Gut, 2006;55:1Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087,限水的作用,卧床休息：不推荐限水：目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效限钠：治疗腹水的重要措施 过度限钠并不可取 适当限钠（5.2 g/d）并配合利尿剂治疗,对未出现腹水的肝硬化患者不必预防性限钠,腹水一线治疗小结,90%的腹水病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通,或100mg安体舒通+ 40mg 速尿如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的安体舒通可增加至每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg。或者是速尿和安体舒通的剂量同时增加,其比例维持在2 :5 最大剂量为每天160mg 的速尿和400mg 的安体舒通,利尿剂治疗推荐方案,OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults,利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？,利尿剂疗效判定标准,利尿剂治疗有效无外周性水肿患者体重减 轻0.5kg/day合并外周性水肿患者体重 减轻78mmol/day,利尿剂治疗无效4天平均体重减少200g/day,且尿钠排泄78mmol/day,K P. Moore, et al. Hepatology, 2003;38:258-266Bruce A, et al. Hepatology. 2004；39：841856,治疗反应监测量化标准？,收集24小时尿液计算Na+、K+和肌酐，目标是尿钠超过78 mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿钠丢失，则是88 mmol/L）体重每天减少0.5kg和达到Na+负平衡是理想的目标，有外周水肿的病人能够承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降尿钠排出超过78 mmol/L而治疗失败的病人，原因是饮食不顺从如果3天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少，可增加利尿剂。,利尿剂使用的并发症及其停用指征,利尿剂使用的并发症氮质血症（最常见）离子紊乱循环血容量减少肝性脑病,停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水,血钠仍 2mg/ L高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯),大量放腹水后补充白蛋白？,腹水二线治疗,共识与争议之二,肝硬化腹水分级治疗策略,一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。一般不需要特殊治疗二级腹水：伴有腹胀的中等量腹水。需要低盐饮食和利尿剂治疗三级腹水：腹水量大，伴有明显的钠潴留（尿钠排出10 mEq/d ），需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗,药物治疗反应差及顽固性腹水，首选治疗方案 一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当 治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用 （4 w内腹水再发生率分别为18% VS 93% ） 血浆扩容？,腹水二线治疗 穿刺放液,12例肝硬化腹水患者 一次放液 30mEq/天，低盐饮食（70-90mEq/天）和利尿,继续大量腹腔穿刺，按需输白蛋白,反应好,继续大量腹腔穿刺,肝功能可，年龄70岁,考虑行TIPS,推荐（三）,对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术(Class I, Level C)一次抽腹水如果4-5 L ，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白 (Class I, Level C)如果大量放腹水，应考虑每抽取1 L 腹水输白蛋白6-8 g (Class IIa, Level C)有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗(Class IIa, Level C)与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑TIPS治疗(Class I, Level A)不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术(Class IIb, Level A),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,讨论内容,诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治?,自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP),无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBP临床表现常不典型,腹水感染的临床特征和诊断,腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人，很少发生在亚急性肝病（酒精性肝炎）。大约87%的SBP病人有感染的症状和体征，发热（69%）、腹痛（59%）、精神状态改变（54%）早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺。,自发性细菌性腹膜炎(SBP),没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%） 以及链球菌（23%）多型核中性粒细胞计数（PMN）250/mm3,SBP的抗感染治疗方案,经验性治疗指征：腹水中性粒细胞计数250/mm3，或中性粒细胞不高,但出现感染症状和/ 或体征药物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟 ，覆盖SBP致病菌谱94%以上，推荐剂量为2g，每8小时静注1次。疗程：对于SBP 特征明显的病人，静脉用抗生素5天效果与10天相似替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉 目标性治疗：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。,与其他类型的腹水感染的区别和处理策略？,腹水感染的类型,腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA),腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数250/mm3，无明显的腹内感染源。最常发生在培养技术不佳的背景下培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退近期应用抗生素会抑制腹水培养结果有些病例中细菌会继续生长，导致SBP，腹水培养阳性CNNA及SBP的死亡率不相上下，因此应同样治疗,单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（MNB）,定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如250/mm3）。是SBP的一种变型， 无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复，有症状的细菌性腹水应当与SBP同样对待。当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌，必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应。,多种细菌的细菌性腹水,中性粒细胞计数正常（ 25 g/L 葡萄糖血清正常值上限,Approach to the patient with suspected SBP,SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 28, NUMBER 1 2008,推荐意见（四）,有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查；有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常 (如:腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查(不论住院与否) (Class I, Level B)腹水中性粒细胞计数2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2 g / 8 h (Class I, Level A)对于既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，2级或2级以上的肝性脑病或血肌酐3 mg/dL的住院患者，可考虑口服氧氟沙星(400mg bid)以替代静脉头孢噻肟钠 (Class IIa, LevelB),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,推荐意见（Cont）,腹水中性粒细胞计数 3 7.8 或腹痛或肌紧张) 的患者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉头孢噻肟钠2 g / 8 h (Class I, Level B)如果肝硬化患者的腹水PMN计数2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) 且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、 LDH 、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶以鉴别S B P和继发性腹膜炎 (Class IIa, Level B)对腹水PMN计数2 5 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) 并临床症状提示为S B P的患者， 有血肌酐1 mg/dL，血尿素氮30 mg/dL或总胆红素4mg/dL可在检查后6h内应用白蛋白1 . 5 g / k g ，并在第3 天给予白蛋白1 . 0 g / k g (Class IIa, Level B),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,SBP预防的必要性,出现SBP后，一年死亡率高达50%70%有SBP病史者：诺氟沙星，每日口服400mg，可使SBP一年复发率从68%降至20%消化道出血的肝硬化病人：立即开始抗生素预防并持续7天，SBP发生率从45%66%降至10%20%腹水总蛋白10