术后加速康复从理想到现实

术后加速康复从理想到现实,ERAS的理念如何实施ERAS我们的实践,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,丹麦H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,图1 减轻应激反应的干预措施,ERAS能为我们带来什么？,ERAS：缩短患者住院时间,ERAS 可缩短住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者再入院风险,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS在多个领域得到广泛应用,BMJ 2001;322:4736,已在许多择期手术中取得成功,门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建,ERAS应用范例,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨关节术后ERAS指南,结直肠术ERAS手册,肾切除术ERAS手册,ERAS 的实施离不开多学科有效协作,麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗,麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS在普外科围术期的应用,我们的实践,手术风险高，创伤大术后管理难点&重点 High Volume Centers 15例/年：死亡率：5%1并发症发生率：30-60%2,3决定患者短期预后的要素：严密的术前评估及手术适应症的把握手术质量：手术医院和/或手术者围手术期患者管理及并发症的处理,1.Muscari F, Surgery 2006;139:591598.2.Winter JM, J Gastrointest Surg 2006;10:119912103.Mezhir JJ, J Surg Oncol.2013 Jan;107(1):58-66.,建设背景及意义,胰腺手术,胰腺手术共520台253台胰十二指肠切除术91台胰体尾切除术25台中段胰腺切除术,胰腺中心临床工作(2014年),建设背景及意义,应用较少，仍存争议2012年针对胰十二指肠切除术的ERAS指南发表1由欧洲营养与代谢协会(ESPEN)与国际外科代谢与营养协会(IASMEN)制定指导胰腺术后加速康复,1.Lassen K,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30,ERAS在胰腺外科,建设背景及意义,患者教育,术中全程保温,血糖控制,促进胃肠功能恢复,术前不使用机械性肠道准备,胰腺ERAS核心项目,戒烟戒酒,术前预防血栓形成,充分镇痛,术后抗凝,控制性输液,营养不良患者行营养支持,呼吸训练,早期进食,早期拔除腹腔引流管,早期拔除鼻胃管及导尿管,建设背景及意义,呼吸训练,活动目标达成,镇痛方案制定,营养支持,术后早期进食,控制性输液,患者宣教,疼痛评估,医嘱执行,临床决策,干预医嘱,早期拔管,ERAS项目的多科室合作组织构架,创建流程&组织构架,规范培训执行监督反馈持续改进,理念的转变有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目建设,ERAS管理目标标准化结合循证证据&客观实际目标的高度和可执行性有机结合中心统一政策和执行令,规范培训执行监督反馈持续改进,理念的转变有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目建设,管理小组核心成员外出学习交流：参观学习、专项会议多学科研讨中心内医师、护士多学科研讨/专项培训/教学查房/护理查房轮转医师、进修医师ERAS专项培训/疼痛知识培训,ERAS专项培训,疼痛知识培训,规范培训执行监督反馈持续改进,理念的转变有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目建设,医护核查表疼痛护理单ERAS专项查房,护理版,医师版,规范培训执行监督反馈持续改进,理念的转变有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目建设,每周核查项目运行情况ERAS管理目标执行情况每周通报运行情况病区设立专项督促员提醒项目执行、查漏补缺,每周1次的项目完成核查,规范培训执行监督反馈持续改进,理念的转变有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目建设,不定期举行临床医护沟通会听取临床医生、护士以及临床督促员在项目实际操作过程中的反馈统计分析/数据上报ERAS小组科室组会,医护沟通会议,ERAS管理小组会议,规范培训执行监督反馈持续改进,理念的转变有效的运行(Knowing-doing Gap),ERAS项目建设,管理小组会议分析问题，尤其是低达成率项目：项目设置不合理？管理措施不到位？.讨论改进措施立即调整/日后修改/加强监督&管理ERAS项目调整&升级多学科协作沟通版本升级