慢性乙型肝炎抗病毒治疗在特殊人群中的应用舒扬

慢性乙型肝炎抗病毒治疗 在特殊人群中的应用,舒扬 新华医院 药学部,一、病原学,HBV属嗜肝DNA 病毒科，为部分双链环状DNA。其基因组编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒多聚酶。,2,HBV病毒颗粒示意图,表面抗原 HBsAg核心抗原HBcAgE抗原HBeAg,乙肝“二对半”,乙肝实验室检查2,一、病原学,一般来说，病毒与人体器官的结合是由靶膜上的特异性受体介导的。膜上有受体，病毒可以特异性受体结合，病毒就进入了肝内。2012年的研究发现，肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(NTCP) 是HBV感染所需的细胞受体。,3,Yan H, Zhong G, Xu G, et al. Sodium taurocholate cotransporting polypeptide is a functionalreceptor for human hepatitis B and D virus. Elife 2012;1:e00049. DOI: 10.7554/eLife.00049.,一、病原学,HBV至少有9 个基因型（AI），我国以B型和C型为主。HBV基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关：疾病进展：与C基因型感染者相比，B基因型感染者较少进展为慢性肝炎、肝硬化和HCC。干扰素治疗应答：HBeAg阳性患者对IFN治疗的应答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。,4,二、流行病学,5,二、流行病学,6,三、发病机制,7,三、发病机制,固有免疫在HBV 感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。HBV 可通过自身HBeAg、HBx 等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体、维甲酸诱导基因两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。HBV 特异性免疫应答在HBV 清除中起主要作用5。慢性感染时，HBV 特异性T 细胞易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T 细胞功能耗竭，HBV 持续复制52。,8,固有免疫特异性免疫,慢性乙型肝炎患者：,不利于病毒清除,四、预防,单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%，联合乙型肝炎免疫球蛋白（ HBIG）的保护率95-97%。,注射疫苗,四、预防,10,五、实验室检查,11,病原学,五、实验室检查,12,五、实验室检查,13,六、临床诊断,14,七、肝纤维化非侵袭性诊断,15,应用：WHO指南提出，需要优先治疗的对象是有代偿期或失代偿期肝硬化的临床证据或血清天冬氨酸转氨酶(AST)/血小板(PLT)比值指数(APRI)2的CHB患者(包括成人、青少年和儿童)，无论其丙氨酸转氨酶(ALT)水平，HBeAg状态，HBV DNA水平如何(强烈推荐，中等质量证据)。,应用,1）LSM 17.5kPa诊断肝硬化2）LSM12.4kPa（ALT2正常值上限时为10.6kPa）可诊断为进展性肝纤维化3）LSM10.6kPa可排除肝硬化可能4）LSM9.4kPa可诊断显著肝纤维化5）LSM100U/ml）就应抗病毒治疗；肝脏移植患者只要HBsAg或/和HBVDNA阳性都应进行抗病毒治疗，首选ETV或TDF。 肝衰竭患者抗病毒治疗中应注意监测血浆乳酸水平。说明书,慢性乙型肝炎防治指南（2015版）,十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用,乙型肝炎导致的HCC HBV感染在中国HCC患者发生中起到重要作用，且多存在肝硬化基础。对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗可导致HBV复制活跃。 较多的研究显示，HCC肝切除术时HBVDNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的无复发生存期及提高总体生存率。因此，对HBVDNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗，并优先选择ETV或TDF治疗。,慢性乙型肝炎防治指南（2015版）,十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用,妊娠,十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用,儿童 儿童HBV感染者常处于免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗。对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。目前美国食品药品监督管理局批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN-（2-17岁）、LAM（2-17岁）、ADV（12-17岁）、ETV（2-17岁）、TDF（12-17岁）。临床试验表明普通IFN-治疗儿童患者的疗效与成人患者相当。IFN-用于儿童患者的推荐剂量为每周3次，每次3-6MU/m2体表面积，最大剂量不超过10MU/m2。但IFN-不能用于1岁以下儿童治疗。在充分知情同意的基础上，2-11岁也可选用ETV治疗，1217岁可选用ETV或TDF治疗。剂量参照美国FDA和WHO推荐意见。,慢性乙型肝炎防治指南（2015版）,十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用,儿童 IFN-：每周3次，每次3-6MU/m2体表面积，最大剂量不超过10MU/m2,33, Guidelines for the Prevention, Care and Treatment of Persons with Chronic Hepatitis BInfection. Geneva: World Health Organization, 2015.,十二、抗病毒药物在特殊人群中的使用,肾功能损害患者 核苷（酸）类似物抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键，推荐使用强效、低耐药的药物。NAs多数以药物原型通过肾脏清除，因此，用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔和/或剂量调整，具体剂量调整方案可参考相关药品说明书。对于已