急性肾衰诊断思路

急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭：以往的认识,是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（ 2天 2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。 肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。 （Scr0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）,急性肾衰竭的常见病因,老年人常见的急性肾衰竭 应用ACEI/ARB时的危险因素 ,脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用NSAID有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,导致急性肾衰竭的药物类型,常见药物类型各类抗生素解热镇痛药（NSAIDs）造影剂化疗药ACEI/ARB某些中草药,不常见药物类型抗病毒药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂调脂药物利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂抗血小板药/抗凝药,急性肾损伤（最新）,定义48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）,肾功能衰竭不可逆 4 周,肾功能衰竭持续 3月,高危阶段Risk,损伤阶段Injury,衰竭阶段Failure,丢失阶段Loss,终末期肾衰ESKD,GFR下降 25% 或 Scr x 1.5倍 24 h,尿量 50% 或 Scr x 2倍,尿量 75% 或Scr 3 倍或 4mg/dl,尿量 2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因,急性肾衰竭肾活检的术前准备,1、纠正贫血（Hb8g/L）2、纠正高血压（BP160/100mmHg）3、防止出血倾向，术前可输新鲜血或血小板，术前、术后用止血药4、根据病情调节透析时数，尽量降低毒素水平 肾穿前24小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素 肾穿后72小时不宜透析，特殊情况可作无肝素透析,急性肾衰竭诊断思路（4）有哪些影响预后的因素存在？,急性肾衰竭,少尿型或非少尿型？有无合并症或并发症存在？是否存在高分解状态？有无可治原发病因？,少尿与非少尿型ARF的不同特点,少尿型 非少尿型 常见病因 缺血 中毒、肾小球病尿量 400ml/d肾功能减退 严重 稍轻临床症状 严重 稍轻合并症 发生率高 发生率较低需透析治疗 多 少死亡率 50 30,急性肾衰竭常见合并症及并发症,心功能衰竭肺部感染电解质紊乱（高血钾、低血钠低血钾、低血钠）代谢性酸中毒消化道出血、ARDS、DIC多脏器衰竭,ARF伴高分解代谢的临床特点,高分解代谢指征 BUN升高 ：每日 14.3mmol/L ( 40mg/dl) Scr升高： 每日 177 mmol/L ( 2mg/dl) 血钾升高： 每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降 ：每日 2-5 mmol/L高分解代谢常见原因 广泛组织创伤或严重感染 热量供给不足或伴有出血并发症 应用肾上腺皮质激素,急性肾小管坏死的诊断及治疗,临床表现,典型病程分三期：少尿期多尿期恢复期,临床表现（一）,典型病程分三期： 少尿期： 典型:12周，长达6周少尿型（6.5mmol/L 低钠血症：稀释性多见(Na500ml始，可高达5000ml/d以上 持续13周,临床表现（七）,恢复期： 小管上皮细胞恢复长达数月 肾小球滤过功能多在3-6月内恢复,诊断（一）,依据：1.病史、临床表现、体征2.理化检查： 尿液：常规 pro+-+, 尿沉渣：肾小管上皮细胞、 上皮细胞管型、RBC、 WBC。 尿比重：1 滤过钠排泄分数： 1,诊断（三）,血液： 常规：轻、中度贫血 生化：Scr增长44.2umol/L.d, 高分解176.8 2umol/L.d, 钾5.5 2mmol/L.d, 钙、磷 血 ph1.5mm肾活检： 适应症无明显肾缺血、肾毒素导致 ATN的临床证据，需行肾活检。,治疗原则（一）,纠正可逆的病因，预防额外的损伤 严重外伤 心衰 急性失血、体液丢失,治疗原则（二）,维持体平衡 严格记每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日体重变化,治疗原则（三）,饮食和营养热量：147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水 化合物蛋白质：0.8g/(kg.d) 优质蛋白尽量减少钠、钾、氯摄入,治疗原则（四）,高钾血症处理 钾6.5 mmol/L 钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml 纠酸：5%碳酸氢钠100-200ml 胰岛素：50%葡萄糖50ml+RI 10u 降钾树脂：15-30g/d 透析：,治疗原则（五）,低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱 髓鞘、脑细胞损伤 纠正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h, 至 125mmol/L（135） 慢性：0.5mmol/L,不超过 125mmol/L,治疗原则（六）,代谢性酸中毒处理 CO2-CP 6mmoL/L） 严重酸中毒