丙型肝炎防治指南李欣晴

丙型肝炎防治指南,姓名：李欣晴专业：消化内科 2015-4-8,丙型肝炎防治指南,传播及预防,丙型肝炎防治指南,传播及预防,丙肝病毒,黄病毒科病毒体呈球形，直径小于80nm，为单股正链RNA病毒 ，核衣壳外包绕含脂质囊膜，囊膜外有刺突,丙肝病毒基因分型,根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型HCV16基因型可再分亚型（如1a、1b、1c、2a、2b、2c、)基因1型全球性分布,占所有感染的70%以上。,HCV基因组结构特点,编码区：,开放读框：,NS3:具有蛋白酶活性，参与病毒多聚蛋白前体的切割。 有螺旋酶活性，参与解旋HCV-RNA分子，以协助RNA复制NS5B:具有RNA依赖的RNA聚合酶活性，参与HCV基因组复制。,HCV灭活方法,对于一般化学消毒剂敏感；100 5min或60 10h； 高压蒸气和甲醛熏蒸等 均可灭活病毒,丙型肝炎防治指南,传播及预防,丙型肝炎呈全球性流行是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因WHO统计:全球HCV的感染率约为3%，估计约1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约 3.5万例,世界丙型肝炎流行状况,世界丙型肝炎流行状况,国丙型肝炎流行状况,我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%,国丙型肝炎流行状况,我国丙型肝炎流行状况随年龄增长逐渐上升，1岁组：2.0% 5059岁组：3.9%HCV1b和2a基因型在我国较为常见，1b型为主，某些地区有1a、2b、3b型报道 6型主要见于香港和澳门，南方边境也有此报道,丙型肝炎防治指南,传播及预防,血液传播,母婴传播,性传播,HCV传播,传播,血液传播,性传播,母婴传播,预防,血液传播,母婴传播,严格筛选献血人员,严格消毒医疗器械、理发、穿刺用具，不共用剃须刀、牙具,避免母婴传播、避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘完整,正确的性教育,1,2,4,切断传播途径,3,丙型肝炎防治指南,传播及预防,自然史,急性感染,出现症状,3个月后90%阳转,慢性感染（慢生化率50%-85%）,中年输血感染20%-30%,一般人群10%-15%,儿童、女性肝硬化（2%-4%）,20年后,40岁，男性合并感染促进进展,HCV相关的HCC（2%-4%）,30年后,HCV肝硬化,10年存活率80%,失代偿期10年存活率25%,30%-70%抗-HCV阳性,40岁，女性自发病毒清除可能性更大,丙型肝炎防治指南,传播及预防,病理诊断（组织学特征）,1、单核细胞增多症样病变,即单个核细胞浸润于肝窦中,形成串珠状2、肝细胞大泡性脂肪变性3、胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润,甚至有淋巴滤泡形成，胆管细胞损毁,小叶间胆管数量减少4、常见界面性炎症,急性丙肝,慢性丙肝,汇管区淋巴滤泡形成胆 管损伤 小叶内肝细胞脂肪变性小 叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集,实验室诊断,1、血清生化学检测 ALT、AST水平变化可反映肝细胞损害程度,但与感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行。 ALT水平下降是抗病毒治疗出现应答的重要指标之一血清白蛋白、凝血酶原活度和胆碱酯酶活性：急性丙型肝炎患者的降低较少，慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低凝血酶原时间可作为慢性丙型肝患者病情进展的监测指标。,实验室诊断,2、抗-HCV检测抗体检测用酶免疫测定法（EIA）-第三或第四代 敏感性及特异性99%在血液透析、免疫功能缺陷或自身免疫性疾病可能出现抗-HCV假阳性3、分子生物学的检测 定性试验：检测血清中是否有HCV-RNA的存在 特异度98% 定量HCV-RNA测定：估计患者血清中HCV-RNA含量 可作为抗病毒疗效评估的观察指标 HCV-RNA基因分型：确定HCV-RNA基因性质 判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案,临床诊断（急性丙型肝炎）,输血史、 应用血液制品史、明确的暴露史,流行病学史,全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热、黄疸，轻度肝肿大,部分患者可出现脾肿大,临床表现,实验室检查,ALT多呈轻度和中度升高,抗-HCV和HCV-RNA阳性,有上述1+2+3或2+3者可诊断,临床诊断（慢性丙型肝炎）,1、诊断依据 ： 感染超过6个月,或发病日期不明无肝炎史 ,但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎,或综合分析,亦可诊断2、病变程度判定：病毒性肝炎防治方案 HCV单独感染极少引起重型肝炎；HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。3、肝外表现 ： 风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等,肝硬化HCC,HCV,混合感染,临床诊断（其它）,HCV感染的最严重结果,与HBV或HIV多见,肝脏移植后复发,复发，病程进展加快,丙型肝炎防治指南,传播及预防,抗病毒治目的及药物,1、抗病毒治疗的目的：清除或持续抑制体内的HCV2、抗病毒治疗的有效药物：IFNa、复合IFN、PEG-IFNa、利巴韦林,54%-56%,44%-47%,25%-39%,12%-19%,A:PEG-IFNa-2a+利巴韦林 B:普通IFNa+利巴韦林 C:单用 PEG-IFNa-2a PEG-IFNa-2b+利巴韦林 D：单用普通IFNa,国外临床试验结果：,抗病毒治疗适应证（一般丙型肝炎）,急性丙型肝炎,IFNa3MU qod ih/im利巴韦林800-1000mg/d疗程24周,一般丙型肝炎患者,HCV-RNA 阳性,慢性丙型肝炎,ALT/ASTG2/S 2,ALT正常,S2S3,轻微炎症坏死且S0S1,ALT正常HCV-RNA 阳性,丙型肝炎肝硬化,代偿期,失代偿期,肝移植后丙型肝炎复发,严密观察指导下给予抗病毒治疗,治疗,治疗,也治疗,治疗,有条件者肝移植,抗病毒治疗适应证（特殊丙型肝炎）,儿 童 和 老年人,合并 HBV/HIV感染者,抗病毒治疗禁忌证,抗病毒治疗应答的类型,抗病毒治疗应答的影响因素,有利获得SVR,1、H2、H3型2、病毒水平2106 拷 贝,3、年龄40 岁4、女性 5、无明显肥胖者,6、感染时间短7、肝脏纤维化程度轻 8、无合并及感染者,9、对治疗的依从性好 10、治 疗方法：PEG-IFNa与利巴韦林联合治疗最佳,抗病毒治疗方案,1、H1或（和）病毒水平2106 拷贝 方案一：,PEG-IFNa-2a180ug(每周一次）,利巴韦林1000mg/天,12周,检测,HCV RNA,下降2对数级,停药,未转阴,下降2对数级,持续治疗24周,仍未转阴,停药观察,转阴,持续治疗48周,转阴,持续治疗48周,方案二：IFNa3MU qod ih/im；利巴韦林1000mg/d ，治疗48周方案三（不能耐受利巴韦林）：可单用-IFNa、复合-IFNa、 PEG-IFNa-2a,抗病毒治疗治疗方案,2、非H1或（和）病毒水平2106 拷贝方案一：PEG-IFNa-2a,180ug 每周一次，ih；利巴韦林（800-1000）mg/d ，治疗24周,方案二：IFNa3MU，每周3次，ih/im；利巴韦林（800-1000） mg/d ，治疗24-48周方案三（不能耐受利巴韦林）：可单用普通IFNa、PEG-IFNa-2a,抗病毒治疗治疗方案,3、治疗后复发或无应答方案一（初次单用IFNa治疗后复发）： PEG-IFNa-2a或普通IFNa联合利巴韦林，SVR（47%-60%）,方案二（初次单用IFNa治疗后无应答）： PEG-IFNa-2a或普通IFNa联合利巴韦林，SVR（12%-15%；34%-40%）方案三（初次普通IFNa联合利巴韦林复发或无应答）： PEG-IFNa-2a联合利巴韦林,抗病毒治疗的不良反应及处理方法,抑郁、妄想症、重度焦虑、 精神病,包括抗甲状腺抗体、抗核抗体 和 抗胰岛素抗体出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、类风湿性关节炎 、系统性红斑狼疮样综合征等,睡前注射IFNa或同服非甾体抗炎药,骨髓抑制,精神异常,使用前应评估患者的精神状况抗抑郁药可缓解此类不良反应,诱导抗体,严重者应停药,IFNa,抗病毒治疗的不良反应及处理方法,利巴韦林,丙型肝炎患者的监测和随访,对接受抗病毒治疗患者,治疗前： 肝肾功能、血常规、甲状腺功能、 血糖及尿常规老年患者：心电图与心功能检查治疗后第一个月每周检查一次血常规，以后每月检查一次直到第六个月，然后每3个月检查,生化学检查 ：治疗期间每个月检查一次ALT治疗结束后6个月内每2个月检查一次即使患者HCV未能清除,也应定期复查,病毒学检查：治疗3个月时测定HCV RNA结束时及结束后6个月也应检测HCV RNA,不良反应的监测：1、甲状腺功能：所有患者在治疗中每6个月检测，治疗结束后每3-6个月测; 已存在甲状腺