肾病综合征

肾病综合征,湖北省中医院儿科,一、定义： 简称肾病，是由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量白蛋白从尿中丢失的临床综合征。 临床上以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为特征。 即“三高一低”。,【概述】,先搞清一个概念： 只要出现三高一低即可诊断肾病综合征， 因此包括 原发性肾病综合征、 继发性（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎等）、 先天性肾病综合征三大类。 而本节所讲主要指原发性。,(如果2岁以下发病应注意什么？) 先天性肾病综合征 先天性肾病综合征(congenitarynephroticsyndrome)指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，可除外继发所致者(TORCH或先天性梅毒等)，分为： (1)遗传性：芬兰型，法国型(弥漫性系膜硬化，DMS)。 (2)原发性：指生后早期发生的原发性肾病综合征。二、特点：任何年龄均可发病，25岁高发。三、中医病名：本病多属水肿范畴，因水肿多以腰以下浮肿为主，故多属阴水。,景岳全书 -水肿病机,在发病机理方面，肺脾肾三脏相互联系，相互影响。景岳全书肿胀指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”,【病机】,内因： 禀赋不足 久病体虚 外因： 外邪入里,肺气虚 脾阳虚 肾阳虚,精失封藏下泄,水液输布失常,水肿,蛋白尿,病久伤阴 肝失所养,肝肾阴虚 气阴两虚,外感,水湿,湿热,湿浊,血瘀,本病属本虚标实， 本虚为肺脾气虚，脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。 标实为外感、湿热、湿浊、血瘀等。,外感与肺脾肾虚的关系？ 水肿导致血瘀的机理？及关系？ 水肿导致湿热的机理？,【发病机理】,1.先了解两个概念 机械屏障、电荷屏障,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,肾小球是毛细血管团，,病理,正常肾小球结构模式图,本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年,结构分为三层。内皮细胞、基底膜、上皮细胞组成。其中内皮细胞上有窗孔、基底膜有三层组成，但仍具有一定的通透性，上皮细胞又称足细胞，互相指状交叉，之间有空。,此三层结构组成滤过膜，只有分子量在7万D以下物质可以通过。此即机械屏障。PS：组成分子的所有原子的原子量的总和，分子量的符号为Mr。单位道尔顿(Dalton，Da，D),滤过膜中内皮细胞与上皮细胞中有唾液酸蛋白、基底膜中有硫酸类肝素糖蛋白，带有阴电荷，构成电荷屏障。血浆白蛋白带有阴电荷，据由于电荷的排斥作用，故正常情况下可组织血浆白蛋白滤过。,2.机理：目前还不清除，一般认为与免疫因素有关。,免疫反应或其他因素,滤过膜损伤,破坏了电荷屏障和机械屏障,血浆蛋白从尿中丢失,蛋白尿,低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降 血容量降低继发水钠潴留,水液外渗组织间隙,水肿,肝脏代偿性合成增加 脂类物质代谢障碍,高脂血症,病理生理,大量蛋白尿可引起以下病理生理改变。1低蛋白血症 血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成NS低蛋白血症的主要原因；肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变也使血浆蛋白降低。患儿胃肠道也可有少，量蛋白丢失，但并非低蛋白血症的主要原因。,2高脂血症 患儿血清总胆固醇 甘油三酯和低密度、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导致了高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白，尤其。脂蛋白持续升高，而高密度脂蛋白却正常或降低，促进了动脉硬化的形成；持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。,3水肿 水肿的发生与下列因素有关：低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，当血浆白蛋白低于25gL时，液体将在间质区潴留；低于15gL则可有腹水或胸水形成。血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促使ADH和肾素血管紧张素醛固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致钠、水潴留。低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。某些，肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na+吸收增加。,4其他 患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失有关，也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗凝血酶丢失，而、V、因子和纤维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当25(OH)D3结合蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(T3、T4)、血清铁、锌和铜等微量元素降低；转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血。,【临床诊断】,一、诊断要点 1.单纯性肾病：临床具备有四个特征。 大量蛋白尿（定性34、定量50mg/kgd） 低白蛋白血症(血浆白蛋白30g/L) 高脂血症(血浆胆固醇：儿童5.7mmol/L，婴儿5.2mmol/L) 不同程度的水肿为特征。水肿多为凹陷性，男孩常有阴囊水肿。,2.肾炎性肾病：除具备以上特征外，具备以下四项中一项或多项。 血尿（尿检红细胞超过10个，分布在两周三次离心尿）； 反复出现高血压（排除激素引起），简单方法：学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80 mmHg； 氮质血症（BUN CR升高），但需排除血容量不足引起。补体C3降低。,二、根据激素分型 按糖皮质激素反应分为：激素敏感型肾病(steroid-responsive NS)：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白转阴者；激素耐药型肾病(steroid-resistant NS)：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性者；激素依赖型肾病(steroid-dependent NS)：对激素敏感，但减量或停药2周内复发，重复2次以上者；肾病复发与频复发(relapsandfrequentlyrelaps)：复发(包括反复)。是指尿蛋白由阴转3+3天。频复发是指肾病病程中半年内复发2次；或1年内复发3次,三、病理分型 需要给大家说一说肾活检穿刺。（如图） 肾病综合征病理表现多种，常见以下几种。 微小病变： 系膜增生型肾炎； 膜性肾病； 膜增生性肾炎； 局灶节段硬化等。 几种病理类型怎样 记忆理解？ 加病理模式图。,微小病变,MPGN,1. 感染： 原因：水肿局部血液循环不良、蛋白质营养不良、皮质激素或免疫抑制剂的应用。 肾病患儿极易罹患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占50以上。呼吸道感染中病毒感染常见。细菌感染中以肺炎链球菌为主，结核杆菌感染亦应引起重视。另外肾病患儿的医院感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主。,【并发症】,2电解质紊乱和低血容量,常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症。患儿可因不恰当长期禁盐或长期食用不含钠的食盐代用品、过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。另外由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降、显著水肿、而常有血容量不足，尤其在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。,3血栓形成,NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。但临床以不同部位血管血栓形成的亚临床型则更多见。除肾静脉血栓形成外，可出现：两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化。多见有下肢深静脉血栓形成；皮肤突发紫斑并迅速扩大；阴囊水肿呈紫色；顽固性腹水；,下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状体征时，应考虑下肢动脉血栓形成。股动脉血栓形成是小儿NS并发的急症之一，如不及时溶栓治疗可导致肢端坏死而需截肢；不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞，其半数可无临床症状；突发的偏瘫、面瘫、失语、或神志改变等神经系统症状在排除高血压脑病、颅内感染性疾病时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。,高凝状态形成原因：,尿中抗凝血酶丢失,而、V、因 子和纤维蛋白原增多；高脂血症使血液粘稠、血流缓慢；利尿剂的应用、血容量减少；激素促进高凝。,4急性肾衰竭 5微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。5肾小管功能障碍 除原有肾小球的基础病可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管(主要是近曲小管)功能损害。可出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征。,具有前述四大特征， 但需排除乙肝肾、紫癜肾等继发性肾病及先天性肾病。,【诊断】,【治疗】,中医治疗： 一、辨证要点 区分本证、标证。 本证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。 早期以气虚、阳虚多见。病久可见阴虚。但要注意阳虚是根本。所以不管病初、后期都不能忘记温阳补气。 标证：水湿多见于浮肿期；湿浊多见于后期，比如肾衰期。 最常见的标证是外感、湿热、血瘀。 二、治疗原则 标本兼顾：扶正培本注意配合祛邪。扶正以健脾补肾为主。祛邪分别治之。,三、分证论治 一、本证 (一)肺脾气虚主症：全身浮肿，面目为著，小便减少，兼证：肺气虚：面白身重，气短乏力，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，脾气虚：纳少便溏 舌脉：舌淡胖，脉虚弱。治法 益气健脾，宣肺利水。方药 防己黄芪汤合五苓散加减。肾病综合征肺脾气虚证多见于激素治疗的什么阶段？多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。,为什么说肾病综合征属本虚标实、虚实夹杂证？,答：人体水液的正常代谢，水谷精微输布、封藏，均依赖肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化来完成。病因病机：小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里，导致肺脾肾三脏功能亏虚，气化运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚，则发为肾病综合症。,本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主。难治病例，病久不愈或反复发作或长期使用激素者，可由阳虚转化为阴虚或气阴两虚。而阳虚乃病理演变之本始。标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、淤血及湿浊。临床以外感、湿热、淤血多见。,在肾病的发生与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感外邪、生湿、化热致淤而使邪实，所谓“因虚致实”：邪实反过来又进一步损伤脏腑功能，使正气更虚。在不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般在水肿期，多本虚标实夹杂，在水肿消退后则以本虚为主。可见本病肺脾肾三脏亏虚是本，邪实蕴育为标，虚实夹杂。,(二)脾肾阳虚主症：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，可伴有 胸水、腹水，小便短少不利， 兼证：面白无华，纳少便溏，畏寒肢冷，神疲倦卧，恶心呕吐，舌脉：舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。治法 温肾健脾，化气行水。方药 偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。偏脾阳虚：实脾饮加减。,附子的作用？注意：盖水之所制者脾，水之所行者肾也。故脾家得附子，则或能生土，水有所归，肾中得附子，则坎阳鼓动，水有所摄矣。,一者利小便、二者敛阴缓急。水湿重加五苓散， 五苓散与真武汤均可利水，其不同之处？ 太阳表邪不解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，其为实证，是行有余之水；而本方真武汤为肾阳不足水液内停，是为行不足之水。另外：在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、陈皮、沉香等助气化，加强利尿。,真武汤中白芍作用。,(三)肝肾阴虚证候 浮肿或重或轻，头痛头晕， 肝阴虚：目睛干涩或视物不清，心烦躁扰， 肾阴虚：口干咽燥，手足心热或有面色潮红，失眠多汗，痤疮， 舌红苔少，脉弦细数。治法 滋阴补肾，平肝潜阳。方药 知柏地黄丸加减。肾病综合征为何出现肝肾阴虚证？（1）阴阳互根，肾病综合征的主因为脾肾阳虚，病程较久或反复发作，日久阳损及阴。（2）肾病综合征长期、反复使用激素，激素相当于中药的附子干姜等性热之品，温燥过度，或利尿过度。（3）患儿素体阴虚。,(四)气阴两虚证候 面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿， 头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热， 舌稍红，苔少，脉细弱。治法 益气养阴，化湿清热。主药 六味地黄丸加黄芪。长期咽部暗红加冬凌草、桔梗、山豆根等。,此外在激素减撤过程中，患儿由阴虚转向阳虚，而见神疲乏力，面色苍白，少气懒言，口干咽燥，头晕耳鸣，食欲降低等，舌由红转淡，此乃阴阳两虚之证，临床应注意辨别。 阴阳两虚者，应加益气温肾之品，如仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、桑寄生等以阴阳双补。,二、标证 (一)外感风邪证候 发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛、乳蛾肿痛，苔薄脉浮。辨证 本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾病的急性发作之始。临床应区别风寒或风热之不同。治法 外感风寒：辛温宣肺祛风。外感风热：辛凉宣肺祛风。方药 外感风寒麻黄汤加减。麻黄、桂枝、杏仁、连翘、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、桔梗、荆芥等。外感风热银翘散加减。银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、蝉衣、僵蚕、柴胡、桔梗等。加减 无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加五苓散以宣肺利水； 若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根、山豆根、冬凌草清热利咽。,(二)水湿 证候 全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴见腹胀水臌，水聚肠间，漉漉有声，或见胸闷气短，心下痞，甚有喘咳，小便短少，脉沉。 治法 一般依主证论治。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。 方药 防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。黄芪、白术、茯苓、泽泻、汉防己、椒目、葶苈子、大黄等。水肿病人为什么会引起水凌心肺？答：水肿是各种原因导致肺脾肾三脏功能失调或虚损，使通调、运化、开合失司，水湿停滞而为肿。当水邪泛滥严重，则上凌心肺，肺为水阻，气机壅塞，“气为血之帅”，气滞则血淤，而心主血脉，血脉淤阻，则心失所养，损及心阳。故见咳嗽、气急、心悸、胸闷等证。,(三)湿热 辨证 临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。 上焦湿热以皮肤疮毒为特征； 中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症； 下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。 此外，下焦湿热之轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。 治法 上焦湿热：清热解毒。中焦湿热：清热解毒，化浊利湿。下焦湿热：清热利湿。方药 上焦湿热：五味消毒饮加减。 中焦湿热：甘露消毒丹加减。 下焦湿热：八正散加减。,(四)血瘀 证候 面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下癥瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。 也有以上证候不明显，但长期伴有血尿或血液流变学检测提示有高凝情况也可确诊。 治法 活血化瘀。 方药 桃红四物汤加减。 瘀血重者加水蛭、三棱、莪术活血破血；成药：本证之高粘滞血症，可用水蛭粉装胶囊冲服，1.53g/日为宜。静脉：本证也可用丹参注射液或乐坦注射液静脉滴注。血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜蒌、半夏、陈胆星、生山楂以化痰活血；,(五)湿浊 证候 纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡，水肿加重，舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。 治法 利湿降浊。方药 温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、生姜、姜竹茹、枳实、石菖蒲等。,西医治疗：一、一般治疗 1.休息：严重水肿和高血压时需卧床休息，一般不需严格限制休息。 2.饮食：低盐低脂优质蛋白饮食。 显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄人，病情缓解后不必继续限盐。活动期病例供盐12gd。蛋白质摄入1.52g(kgd)，以高生物价的动物蛋白(乳、鱼、蛋、禽、牛肉等)为宜。在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D400u及适量钙剂。 3.防治感染 水肿患儿、或因长期应用激素，故易致感染。注意不要应用有肾毒性的药物。,二、激素治疗 1初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。糖皮质激素（泼尼松）为目前诱导肾病缓解的首选药物，其用法有短程（4周）、中长程（46、912个月）疗法，但目前推荐应用中长疗程，为什么？国外做过统计疗程2个月，其后24月内有66%复发，疗程6个月30%复发。 用法原则为“起始量要足，减量要慢，维持时间要长”。,(1)短程疗法：,泼尼松2mg(kgd)(按身高标准体重，以下同)，最大量60mgd，分次服用，共4周。4周后不管效应如何，均改为泼尼松1.5mgkg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易于复发，国内少用。,诱导缓解： 足量泼尼松1.52mg/(kg.d)(按身高的标准体重), 最大剂量80mg/, 分次口服；尿蛋白阴后改为晨起顿服1.5mg/(kg.d)，足量治疗不少于6周; 初治的1周内患儿可出现缓解，2周内75%患儿、4周内90%患儿可达到缓解。 巩固维持： 逐渐减量并改隔日晨顿服，隔日晨1.5mg/kg或40mg/m2（最大剂量60mg）6周, 尿蛋白持续阴性，每24周减量2.55mg，至停药; 疗程6个月-1年。,拖尾疗法 给予能维持缓解的最小有效激素量 （0.50.25mg/kg），隔日口服，连用918个月; 在感染时增加激素维持量 环磷酰胺（CTX）：CTX 8-12mg/(kgd),每2周连用2d 总剂量200mg/kg；或每月1次,500-750mg/m2, 6次 或23mg/(kgd) 分次口服8周 霉酚酸酯（MMF）：2030mg/(kg.d)，分2-3次口服, 疗程1224月。,2复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗,(1)调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。同时注意查找患儿有无感染或影。向糖皮质激素疗效的其他因素存在。(2)更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其它糖皮质激素制剂，如地塞米松、阿