石汉平肿瘤营养

2006/09/09,1,肿瘤营养石汉平 MD,PhD,FACS中山大学附属第一医院卫生部医学参考报-营养学频道,2006/09/09,2,2006/09/09,3,问题1 肿瘤患者的代谢特点是什么？,2006/09/09,4,Knox LS, et al. Ann Surg 1983;197:152-162,静息能量消耗（REE）在肿瘤病人中经常提高，从而增加其能量需求。,能量,Warburg 效应,葡萄糖,2006/09/09,6,2006/09/09,6,蛋白质,2006/09/09,7,脂肪,白蛋白减少毛细血管通透性增加,特征：有效循环水 减少,体液,2006/09/09,9,问题2 肿瘤患者是否应该进行营养支持？,2006/09/09,10,反对意见营养支持后，肿瘤的生长为之活跃。营养支持加重了病人、家庭及社会的负担。营养支持延长了病人的痛苦。生物学淘汰。,2006/09/09,11,支持意见营养支持，整体上提高了机体免疫力，有利于抑制肿瘤的生长。营养支持后，即使肿瘤的生长为之活跃，肿瘤由静止期进入生长活跃期（分裂期），更利于化疗。术前术后进行营养支持，对减少并发症的发生，降低手术死亡率，加快恢复均有好处，放、化疗期间的营养支持也使治疗得以完成。,磷脂酰肌醇3激酶,2006/09/09,13,营养支持会促进肿瘤生长吗？比较肿瘤细胞、正常细胞谁获益更多？生长活跃的肿瘤细胞 对放疗、化疗更加敏感。区别对待基础/临床研究、体外/在体研究：肿瘤患者的营养支持要以临床结局为主要评价指标。,2006/09/09,14,问题3如何判断肿瘤患者是否需要营养支持？,2006/09/09,15,营养不良判断体重轻度肥胖，活得更长；跑断腿，不如管住嘴！BMI寿命、手术死亡率、成就 白蛋白水平城乡、收入、性别、年龄,2006/09/09,16,营养风险筛查（NRS） Impaired nutritonal statusweight loss % over time, food intake, BMI (Score 0-3)Severity of disease mild to severe (Score 0-3)Age over 70 years ad 1 pointIf the total score is 3 ore more nutritional support is indicated,2006/09/09,17,问题4肿瘤患者营养支持的目的是什么？,2006/09/09,18,肿瘤营养的四个目的Anti-wastingAnti-inflammatoryAnti-cancerImmune-enhancing,是理想选择,2006/09/09,19,2006/09/09,20,化疗药物常见营养相关副作用,药名 副作用甲氨蝶呤轻至中度恶心/呕吐、肝功能障碍、肾衰、口炎、发热紫杉醇轻度恶心/呕吐氟尿嘧啶轻至中度恶心/呕吐、黏膜炎、腹泻、口炎达卡巴嗪重度恶心/呕吐、感冒样症状长春花碱轻度恶心/呕吐、黏膜炎博来霉素轻度恶心/呕吐、黏膜炎、肺纤维化、发热阿糖胞苷重度恶心/呕吐、黏膜炎、胆汁淤积、肺炎环磷酰胺轻至中度恶心/呕吐、液体潴留、膀胱炎,营养对策抗消耗,2006/09/09,21,放疗的营养相关副作用远隔效应，远期效应小肠细胞生长速度快，对放射性损伤极为敏感，因此也往往是放射治疗最常见的毒副作用部位。研究指出，腹盆腔肿瘤患者放射治疗过程的第2或第3周, 80%小肠黏膜产生变化，100%直肠黏膜都发生组织学改变，58%显著结直肠症状。20%患者症状严重，以致被迫中途放弃治疗。5%10%的病人出现更严重的胃肠道并发症，如放射性肠炎、胃肠黏膜炎。,营养对策抗消耗,2006/09/09,22,肿瘤患者体重与生存时间的关系肿瘤病例数体重下降体重无下降体重下降生存周比较 10%(%) 生存周 生存周 （P值）胰腺癌 111 26 14 12 NS食管癌 154 41 37 22 0.05胃癌 179 30 41 27 0.05结肠癌 307 14 43 21 0.05乳腺 289 6 70 45 0.05前列腺癌 78 10 46 24 0.05肉瘤 189 7 46 25 0.05肺癌 1026 14 27 20 0.05何杰金病 311 15 107 55 0.05急非淋 129 4 8 4 NS,营养对策抗消耗,肿瘤患者体重下降是不良预后表现,PNI46,PNI46,P=0.0001,Nozoe T, et al. EJSO 2002; 28: 396-400,Prognostic nutritional index, PNI,营养对策抗消耗,研究组（营养治疗组）和对照组患者的生存率数据,Kent Lundholm, et al. CANCER, 2004，100(9):1967-1977,营养对策抗消耗,2006/09/09,25,对策一 充分的营养When diet is wrong medicine is of no use, When diet is right medicine is of no need. 膳食均衡，医生种田；营养不好，仙丹无效！ -Ayurvedic Proverb肿瘤患者更易营养不良，充分的营养是对抗肿瘤的第一要务。,营养对策抗肿瘤,2006/09/09,26,对策二 减少葡萄糖由于肿瘤细胞代谢需要摄取大量葡萄糖，因此，降低环境中葡萄糖浓度，对肿瘤细胞具有选择性的毒性作用。在低浓度葡萄糖培养条件下，肿瘤细胞都出现快速凋亡。在异体移植肿瘤试验中，若通过给予胰岛素短暂地降低血流中葡萄糖浓度可抑制移植瘤生长。,营养对策抗肿瘤,2006/09/09,27,对策三 增加脂肪一般占总热量的20%35%，肿瘤条件下可达70%静脉输注的最大推荐量为：1.0 1.5g/kg/d检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除！,营养对策抗肿瘤,营养对策抗炎症,对策一：中长链脂肪酸,2006/09/09,29,1. N-3 PUFA n-6PUFA ROS 与不饱和双键维生素E：、4种形式，抗氧化活性最高， 其他3种相对生物活性分别为0.5、0.25、0.01。2. N-3 PUFA抑制炎症前列腺素，N-6 PUFA促进炎症前列腺素。,营养对策抗炎症,对策二：N-脂肪酸,2006/09/09,30,Th0细胞可向Th1、Th2两个方向分化，其中Th1淋巴细胞具备促炎作用，Th2细胞则恰相反。-3PUFA具有针对Th1细胞特异性的细胞毒作用，间接增强了Th2细胞的抗炎效能。-6PUFA可抑制中性粒细胞及巨噬细胞的游走和吞噬功能，-6PUFA输注速度超出肝脏廓清能力，剩余脂肪颗粒则由单核吞噬细胞系统（MPS）摄取，削弱了MPS的免疫激活能力。,营养对策免疫增强,对策一：N-脂肪酸,2006/09/09,31,营养对策免疫增强,对策二：BCAA,2006/09/09,32,问题5肿瘤患者如何实施营养支持？,2006/09/09,33,四个需要量液体、热卡、蛋白质、微量营养素三个比例糖/脂肪供能比、热卡/氮比、 糖/胰岛素二个选择脂肪酸、氨基酸一个原则个体化,PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months,Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.,PPN在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、营养不良患者的营养支持中意义特别重要。,2006/09/09,35,营养支持方式TEN是理想，TPN是无奈，PEN+PPN是现实追求理想，面对现实，接受无奈。PPN在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、营养不良患者的营养支持中意义特别重要。,2006/09/09,37,小结肿瘤患者更容易发生营养不良，营养不良比例更高！营养不良者生存期短，营养不良