胆道疾病

2017/11/27,1,胆道疾病,中 南 大 学 湘 雅 二 院 外 科 钟德玝,2017/11/27,2,一、胆道解剖生理,大体解剖： 肝脏狄氏腔胆微管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管左、右肝管肝总管胆囊胆总管胆总管下端壶腹十二指肠乳头。,2017/11/27,3,左右肝管 左:.23cm,右:0.2cm 肝总管 24cm, D=0.5cm 胆囊 呈梨形，83cm,胆汁50ml;分三部：底、体、颈。Hartmann袋 胆囊管 23cm D=0.3cm Heister瓣,2017/11/27,4,胆囊三角(Calot三角)胆囊管、肝总管和肝下缘构成胆囊动脉和副右肝管穿过解剖变异多危险三角,2017/11/27,5,胆总管 79cm D=0.60.8 分四部分：十二指肠上段 十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段,2017/11/27,6,共同通道胆总管与主胰管汇合构成 80% 27mm Vater 壶腹Oddi括约肌十二指肠乳头,2017/11/27,7,胆道血液供应,胆总管 来自于胃十二指肠动脉胆囊动脉 85%源于肝右动脉 解剖变异多,2017/11/27,8,胆道生理,胆汁成份 水：97% 主要成分：胆汁酸、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸胆汁的功能微胶粒（micelle)胆囊功能 浓缩和收缩 水库胆管功能 胆汁排出通道 调节功能,2017/11/27,9,胆道疾病的诊断程序(1),症状：右上腹痛 寒热 黄疸体征：右上腹及剑突下固定压痛 肿大而有压痛的胆囊胆囊炎、胆囊积脓； 肿大而无压痛胆囊胆囊积水。胆囊肿大：胆囊管梗阻；胆囊管水平以下胆总管梗阻血液生化 酶胆分离 AKP -GT 尿三胆,2017/11/27,10,胆道疾病的诊断程序(2),B型超声检查 无损伤检查 图像清晰 简单安全 首选诊断方法 (1)诊断胆道结石 强光团伴声影 诊断符合率 胆囊结石 95% 肝内胆管结石 70% ; 胆总管结石 50% 原因：胃肠道气体干扰，肥胖 (2)诊断胆道其他疾病 胆囊息肉样病变 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 先天性胆管扩张症,2017/11/27,11,胆道疾病的诊断程序(),(3)鉴别黄疸原因 胆管扩张梗阻性黄疸 肝内胆管 2mm 肝外 D8mm 胆囊有无肿大判断梗阻部位 不均匀的增强回声肿瘤,2017/11/27,12,2017/11/27,13,胆道疾病的诊断程序(4),B型超声发现胆管扩张者 首选 PTC(Percutaneous transhepaticcholangiography) 操作简单 图像清晰 不受肝功能或黄疸限制 显示肝内外胆管内病变部位、程度和范围 并发症：胆汁瘘出血急性胆管炎 PTCD ERCP CT 无损伤 安全 准确,2017/11/27,14,2017/11/27,15,胆道疾病的诊断程序(5),B型超声发现胆管不扩张者 首选ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) 清晰显示胆胰管 有助于鉴别胆管梗阻部位和病变范围并发症：急性胰腺炎急性胆管炎 PTC CT,2017/11/27,16,胆道疾病的诊断程序(5),超无法确定的胆囊病变者 口服胆囊造影术 可确诊胆囊病变 受下列因素影响：胃肠道功能，肝功能，黄疸，胆囊管通畅性 对胆囊功能性疾病有诊断价值 胆囊T,2017/11/27,17,2017/11/27,18,胆道疾病的诊断程序(6),新进展 三维螺旋T下胆道造影成像术 对无黄疸或轻度黄疸者可取代PTC或ERCP MRI胆道成像术,2017/11/27,19,胆囊病变,胆囊结石急性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊息肉样病变胆囊癌,2017/11/27,20,胆石症,发病率 10% 分类 按部位:胆囊结石 胆管结石 按成分:胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑色结石结石构成比 近年来 胆色素结石下降 胆囊胆固醇结石增加 原因:饮食西方化胆道蛔虫病消灭,2017/11/27,21,2017/11/27,22,胆囊结石(1),易发因素 4F:Female、 Forty、Fatty、Fetation病因和病理 肝脏分泌胆固醇过饱和的胆汁,在胆囊内层析形成结石,2017/11/27,23,Admirand-Small三角,2017/11/27,24,胆囊结石（2）,临床表现 症状轻上腹不适、背胀、肩痛 无症状静止性胆囊结石 结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管急性胆囊炎 结石排入胆总管并嵌顿于壶腹部AOSC,2017/11/27,25,胆囊结石（3）,结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管并继发感染胆囊积脓 结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管不继发感染胆囊积水,2017/11/27,26,胆囊结石（4）,诊断 临床表现 体格检查 B超 三次B超 诊断符合率 9598% 口服胆囊造影术 一旦显影 诊断符合率达100% 但受多因素影响,2017/11/27,27,2017/11/27,28,胆囊结石（5）,治疗 原则 手术切除有病变的胆囊 因有结石的胆囊易感染或癌变 理论依据 切除结石生成部位,2017/11/27,29,胆囊结石(6),手术时机 无感染或急性感染后缓解期 胆囊造瘘术 仅用于 病情危重、情况差无法耐受手术者； 术中局部解剖不清、粘连严重者。 一般应三月后再次手术切除胆囊,2017/11/27,30,胆囊切除术中探查胆总管指征,梗阻性黄疸病史胆总管内扪及结石、肿瘤或蛔虫术中B超或术中造影发现结石胆总管扩张，D1.5cm，管壁增厚急慢性胰腺炎胆囊多发、细小结石并胆囊管增粗最好在术前行ERCP或螺旋CT胆道造影术,2017/11/27,31,胆囊结石治疗方法,手术 经典式 LC Laparoscopic Cholecystectomy碎石 体外冲击波碎石溶石 CDCA或UDCA,2017/11/27,32,2017/11/27,33,2017/11/27,34,2017/11/27,35,2017/11/27,36,2017/11/27,37,2017/11/27,38,2017/11/27,39,作脐旁切口,2017/11/27,40,2017/11/27,41,插入腹腔镜,2017/11/27,42,探查腹腔,2017/11/27,43,剑突下切口,2017/11/27,44,2017/11/27,45,2017/11/27,46,插入电凝勾,2017/11/27,47,游离胆囊周围粘连,2017/11/27,48,2017/11/27,49,游离胆囊三角,2017/11/27,50,结扎胆囊管,2017/11/27,51,2017/11/27,52,2017/11/27,53,结扎胆囊动脉,2017/11/27,54,切断胆囊管,2017/11/27,55,切断胆囊动脉,2017/11/27,56,游离胆囊床,2017/11/27,57,2017/11/27,58,切除胆囊,2017/11/27,59,2017/11/27,60,2017/11/27,61,2017/11/27,62,取 出 胆 囊,2017/11/27,63,2017/11/27,64,2017/11/27,65,2017/11/27,66,急性胆囊炎（1）,病因 胆囊管梗阻 80% 结石 细菌入侵途径 逆行或血行 主要细菌 G 创伤发生于创伤或大手术后 化学刺激胰液返流,2017/11/27,67,急性胆囊炎（2）,病理 单纯性： 梗阻胆囊内压 胆囊粘膜充血水肿、渗出 化脓性：炎症波及胆囊壁的全层 化脓 坏疽：血运障碍 局部坏死 穿孔： 胆汁性腹膜炎 胆囊内脓汁胆管炎胰腺炎,2017/11/27,68,急性胆囊炎临床表现（1）,症状 右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，放射到右肩或右背部 多发于进食油腻食物或劳累后 有发热，少见寒战,2017/11/27,69,急性胆囊炎临床表现（2）,体征 右上腹明显压痛或反跳痛，肌紧张 可触及肿大而有触痛的胆囊 黄疸少见，出现：继发性胆管结石炎症波及或压迫胆管 胆囊积脓、坏死、穿孔弥漫性腹膜炎肝脓肿膈下脓肿脓毒败血症 Muphy,s sign,2017/11/27,70,Muphy,s sign,2017/11/27,71,急性胆囊炎诊断,临床表现B超：胆囊增大 壁厚血相：WBC N,2017/11/27,72,急性胆囊炎治疗,病情轻：非手术治疗控制感染后,再行择期手术病情重: 尽早手术(争取在发病72小时之内)非手术治疗:纠正水电和酸硷失调 抗生素使用 解痉止痛 全身支持治疗手术: 尽量争取胆囊切除术 病情危重或无法行胆囊切除术时可作胆囊造瘘术,2017/11/27,73,慢性胆囊炎,诊断要注意: 临床表现不典型，应与胃、肝、 胰病变相鉴别 确诊需行口服胆囊造影合并结石者 手术不合并结石者 尽量非手术治疗,2017/11/27,74,胆囊息肉样病变(1),五种病组成 非肿瘤增生性疾病 胆固醇性息肉 占7080% 炎性息肉 腺肌增生症 20%左右癌变率肿瘤性疾病 腺瘤样息肉 28%左右癌变率 微小腺癌或腺瘤癌变,2017/11/27,75,胆囊息肉样病变(2),诊断: 临床表现多种多样 主要依赖于B超 术前无法定性,2017/11/27,76,胆囊息肉样病变(3),治疗 除无症状的多发性息肉并且最大的息肉直径小于1cm者外 均应手术 无症状的多发性息肉并且最大的息肉直径小于1cm者可进行观察 每3月B超一次.观察息肉大小及基底部的变化 出现快速增大或基底部增宽 手术治疗,2017/11/27,77,胆囊癌(1),占癌症的1%左右 多发 于5070岁 男:女=1:3病因 结石 占85% 由于长期刺激所致,以单个大结石多见 腺瘤样息肉癌变部位 胆囊体部或底部,2017/11/27,78,胆囊癌(2),病理类型 腺癌占80% 鳞癌少见转移途径 淋巴转移为主 直接肝内转移,2017/11/27,79,胆囊癌(3),临床表现 早期无特殊症状 晚期出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹水等 老年出现类似急性胆囊炎表现考虑胆囊癌的可能,20