出血性疾病

出血性疾病,北京协和医院血液科赵永强,止血过程,胶原暴露vWF释放,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,出血性疾病：定义,因 先天性或获得性原因 导致 血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常 而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病。,出血性疾病：分类,一、血管壁异常二、血小板数量及质量异常三、凝血及纤溶异常,出血性疾病 ：分类,一、血管壁异常(血管性紫癜),出血性疾病：分类 一、血管异常(血管性紫癜),(一)先天性血管异常 遗传性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 巨大海绵状血管瘤 艾-唐综合征 马-凡综合征,(二)获得性血管异常 1. 免疫性 过敏性紫癜、结缔组织病 2. 非免疫性 感染性：细菌、病毒、真菌等 化学性：药物、化学毒物等 代谢性：维生素C缺乏、糖尿病、老年性、 长期服用激素 机械性：外伤、体位、压力、血管阻塞等 其它： 肿瘤等,出血性疾病：分类 一、血管异常(血管性紫癜),(一)先天性血管异常 遗传性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 巨大海绵状血管瘤 艾-唐综合征 马-凡综合征,(二)获得性血管异常 1. 免疫性 过敏性紫癜、结缔组织病 2. 非免疫性 感染性：细菌、病毒、真菌等 化学性：药物、化学毒物等 代谢性：维生素C缺乏、糖尿病、老年性、 长期服用激素 机械性：外伤、体位、压力、血管阻塞等 其它： 肿瘤等,遗传性毛细血管扩张症,出血性疾病：分类 一、血管异常(血管性紫癜),(一)先天性血管异常 遗传性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 巨大海绵状血管瘤 艾-唐综合征 马-凡综合征,(二)获得性血管异常 1. 免疫性 过敏性紫癜、结缔组织病 2. 非免疫性 感染性：细菌、病毒、真菌等 化学性：药物、化学毒物等 代谢性：维生素C缺乏、糖尿病、老年性、 长期服用激素 机械性：外伤、体位、压力、血管阻塞等 其它： 肿瘤等,出血性疾病：分类,二、 血小板数量及质量异常,血小板在 止血中的作用,胶原,VWF,血小板,GPIb-IX,纤维蛋白原,GPIIb-IIIa,血小板异常引起的出血举例,GPIb缺乏：巨大血小板病,VWF缺乏：血管性血友病,GPIIb-IIIa缺乏：血小板无力症,纤维蛋白原缺乏：血小板聚集障碍,血小板异常引起的出血举例,GPIb缺乏：巨大血小板病,血小板异常引起的出血举例,GPIIb-IIIa缺乏：血小板无力症,出血性疾病：分类 二、 血小板数量及质量异常,(一)血小板减少1. 生成减少 再生障碍性贫血 药物 肿瘤侵犯骨髓2. 破坏增多 特发性血小板减少性紫癜 药物免疫性血小板减少性紫癜,3. 消耗增多弥散性血管内凝血血栓性血小板减少性紫癜4. 分布异常脾功能亢进,出血性疾病：分类 二、 血小板数量及质量异常,(二)血小板功能异常1. 先天性 粘附功能异常：巨大血小板综合征 聚集功能异常：血小板无力症 释放功能异常：灰色血小板综合征、各种贮存池病2. 获得性 药物：阿司匹林 感染 尿毒症 肝脏疾病 异常球蛋白血症,出血性疾病：分类,三、凝血及纤溶异常,正常凝血机制,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa / TF,Xa,X,凝血酶原,V,凝血酶,VaPF3,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,XIIa,外源性凝血途径,凝血共同途径,内源性凝血途径,凝血第一阶段凝血活酶生成,凝血第二阶段凝血酶生成,凝血第三阶段纤维蛋白生成,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa/TF,Xa,X,X,凝血酶原,V,凝血酶,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,凝血障碍引起的出血举例,血友病B,因子XI缺乏症,血友病A,因子VII缺乏症,因子X缺乏症,因子V缺乏症,因子II缺乏症低凝血酶原血症异常凝血酶原血症,纤维蛋白原缺乏症低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症,因子XIII缺乏症,出血性疾病：分类 三、凝血因子浓度降低及功能异常,(一)遗传性凝血因子异常1. 血友病 血友病A(VIII因子缺乏) 血友病B(IX因子缺乏)2. 因子XI缺乏症3. 纤维蛋白原异常 纤维蛋白原缺乏症 低纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症,4. 凝血酶原异常 凝血酶原缺乏症 低凝血酶原血症 异常凝血酶原血症5. VWF缺乏：血管性血友病6. 其它凝血因子异常,出血性疾病：分类 三、凝血因子浓度降低及功能异常,(二)获得性凝血因子异常1. 合成减少严重肝病：纤维蛋白原、因子II、V、VII、IX、X、XI、XII等合成减少维生素K缺乏：依赖维生素K的凝血因子(II、VII、IX、X)合成减少,2. 消耗及破坏增多DIC抗凝物质纤维蛋白溶解亢进,出血性疾病：临床表现,病史 症状 体征,出血性疾病：临床表现 病史,1. 发病年龄生后及幼年出血: 先天性出血疾病的特征成年后发病: 多为获得性因素所致，也可为遗传性老年期出血: 多为获得性退行性病变、营养缺乏及伴发其它慢性疾病所致,2. 性别遗传性疾病: 血友病为男性获得性疾病: 获得性血管及血小板疾病以女性居多,出血性疾病：临床表现 病史,3. 出血诱因药物: 以血小板减少居多手术、外伤: 出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血障碍性疾病。自发性出血: 严重出血性疾病妊娠等伴随情况感染等伴随疾病,4. 出血频度一过性: 多为获得性间歇性: 诱因较明确：多为获得性; 季节性强：多为获得性; 周期较恒定：应考虑家族性疾病经常性或持续出血：严重出血性疾病5. 家族史,出血性疾病：临床表现 症状与体征,出血性疾病：实验室检查 反映血管壁功能的试验,出血性疾病：实验室检查 反映血小板数量及功能的试验,出血性疾病：实验室检查 反映凝血因子含量和功能的试验,出血性疾病：实验室检查 反映纤维蛋白溶解的试验,出血性疾病：诊断诊断步骤,1. 确定是否出血性疾病：由外伤、手术等机械因素所致出血和某些疾病(如溃疡病、肝硬化)所致出血一般不列为出血性疾病。 估计出血量；确定出血部位 2. 初步疾病分类：血管性？血小板性？凝血障碍？其它？ 3. 确定诊断：病因？,出血性疾病的诊断：分类,血小板功能异常 /血管异常,血小板数量异常,内源性凝血途径异常（血友病、肝素抗凝等）,外源性凝血途径异常(肝脏疾病、维生素K缺乏、口服抗凝等),共同通路凝血异常循环抗凝物质,复合因素：DIC、肝脏疾病等,缩写BPC 血小板APTT 活化的部分凝血活酶PT 凝血酶原时间Fig 纤维蛋白原,符号 正常 升高或延长 降低或减少,有出血表现,出血性疾病的诊断：确诊(举例),巨核