糖尿病酮症酸中毒及高渗状态

糖尿病酮症酸中毒,刘永,前言,2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主,我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题.,1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向,而且经常以首诊.西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例,糖尿病酮症酸中毒,定义 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,流行资料,每年1-DM的DKA发病率约3-4%大于64岁的患者，死亡率达20%发达国家总体死亡率约2-10%年轻人的死亡率约2-4%,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,病理生理,受抑制,DKA的严重程度,酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氢根13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。 血糖33.6mmol/L（600mm/dl），尿糖强阳性。2.血酮体正常或轻度升高，尿酮阴性或弱阳性。3.电解质血钠150mmol/L，血钾：正常或降低。4.血浆渗透压330mOsm/L。有效血浆渗透压可通过公式计算：有效血浆渗透压（mOsm/L）=2血钠+血钾（mmol/L）+血糖（mmol/L）。5.血pH值或二氧化碳结合力正常或偏低，有酸中毒者明显降低。6.血尿素氮、肌酐因脱水、休克可增高。7.白细胞计数因感染或脱水等原因可增高，血细胞比容积增高。8.心电图可有电解质紊乱（尤其是低钾血症）及心肌缺血或心律失常的改变。,诊断标准,凡中老年患者，无论有无糖尿病历史，如发生原因不明的进行性意识障碍与明显脱水表现，而不能用其他疾病解释的，均应考虑本病的可能，应及时检查血糖、尿糖和酮体及血电解质。如已诊断糖尿病的患者，特别是中老年2型糖尿病患者，如未经饮食控制和正规治疗，具有上述诱因于近期内发生多饮、多尿症状突然加重，精神萎靡、倦睡者，除考虑酮症酸中毒外，也应警惕本病的发生。HHS的实验室诊断参考标准是：血糖33.3mmol/L；有效血浆渗透压320mOsm/L；血清碳酸氢根15mmol/L，或动脉血pH7.30；尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。临床有意识障碍与显著脱水表现而血糖超过33.3mmol/L，尿糖强阳性（肾阈值有改变者可以与血糖不相吻合），血浆有效渗透压超过330mOsm/L，若检查尿酮体为阴性或弱阳性者诊断成立。,治疗,1.立即送重病监护室开放静脉，急查血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸片和脑CT等。2.补液输液量按体重的12%估算：如无心、肾功能障碍，最初12小时内可快速补充生理盐水10002000ml，继以24小时5001000ml的速度静滴，至血压回升，尿量增加。但老人，心肾功能不全者，需用中心静脉压监测，以防输液过快导致心衰和肺水肿，不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl），血浆渗透压降至320mOsm/L以下时，改用5%葡萄糖液i。3.胰岛素治疗方法同糖尿病酮症酸中毒的治疗，用小剂量胰岛素持续静脉滴注按0.10.15U/kg/h，血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水。血糖宜保持在11.1mmol/L，以防渗透压下降过快引起脑水肿。4.补钾原则与酮症酸中毒素相同。5.其他一般不需补碱，血糖不宜下降过快，以每小时下降5.6mmol/L（100mg/dl）为宜。病情稳定后，胰岛素可改为皮下注射。其他治疗：去除诱因：感染者应用抗生素。纠正休克：经补液后休克仍未纠正，可输血浆。因高渗，血粘度增高，应防治动静脉血栓及弥散性血管内凝血（DIC），予以相应的抗凝治疗。