椎间盘源性颈腰痛微创介入治疗正式版

椎间盘源性颈腰痛的微创介入治疗自治区中医院脊柱二科吴彦生,近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起颈腰痛称之为椎间盘源性颈腰痛。,椎间盘源性颈腰痛的概念,椎间盘结构损伤的病理变化,纤维环内裂和或炎性反应（椎间盘炎）这些病理变化称为 椎间盘内紊乱(IDD)。,椎间盘源性颈腰痛的发病机制,1. 椎间盘内化学物质的刺激 近年来许多研究表明，椎间盘退变 或损伤过程中可产生大量炎症介质或退 变产物，这些化学物质对末梢神经纤维 的刺激可使神经组织处于超敏状态，在 外来轻微刺激下即可引起疼痛。,2.椎间盘后缘纤维环裂隙的出现,从髓核到纤维环外层有裂隙出现肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带产生与愈合和生长有关的生长因子在这些因子作用下，椎间盘发生退变和炎症，从而引起椎间盘源性疼痛。,椎间盘源性颈腰痛的发病机制,3.椎间盘内机械压力的变化,目前认为，由于退变的椎间盘内炎性介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态，从而对机械压力的痛阈下降，在轻微的机械压力刺激下，即可产生神经冲动。,椎间盘源性颈腰痛的发病机制,椎间盘源性下腰痛,在临床上极为常见的多发病，是椎间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性下腰痛，不伴有神经根性症，无神经根受压的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。,诊 断 标 准,目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：(1)下腰痛症状反复发作，持续时间6个月。(2)持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。(3)间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低 信号、纤维环后部出现高信号区。,椎间盘造影,椎间盘造影阳性在椎间盘造影时诱发、复制下腰部 疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环 撕裂。是诊断椎间盘源性疼痛的最 可靠手段。,椎间盘造影,典型病例:椎间盘造影显示不同病变类型,1. 臭氧间盘注入是良好的对比剂； 2. CT轴位可判定椎间盘病变的类型,臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验,椎间盘内裂症：纤维环外层完整，内层撕裂,突出型：纤维环外层破裂，髓核突出到后纵韧带下,椎间盘突出型,后纵韧带下突出: 可见纤维环外层破裂 后纵韧带未破裂 臭氧溢出到后纵韧带下并从椎间孔 可见臭氧溢出影。图示：,破裂型：纤维环、后纵韧带完全破裂，臭氧 溢出到硬膜外间隙和椎间孔 。,1.注入2-5ml臭氧进入病变椎间盘，即可出现诱发 痛和复制痛，并出现椎间盘纤维环撕裂征象，确 定为责任盘，随即注入治疗量臭氧。2.非责任椎间盘注入臭氧后无诱发痛和复制痛，也 没有纤维环撕裂影像，就不再注入治疗量臭氧。3.臭氧椎间盘造影及诱发试验，对臭氧溶核术患者 可免除常规椎间盘造影，诊断正确率较高，节省 医疗费用，加快床位周转。,臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验,治 疗,1. 腰椎牵引、理疗。 2. 口服抗炎镇痛药，如草乌甲素片、 肌松药妙纳。,（一）保守治疗,镇痛作用抗炎作用解热作用局部麻醉作用,草乌甲素片的药理作用,草乌甲素片的双重镇痛作用机制,Na+通道电流抑制作用： 降低痛觉传导，提高痛阈; 与5-HT的影响密切相关 抑制疼痛上行传导，促进下行抑制 降低炎症部位PG的含量 降低PG的痛觉增敏作用,中枢和外周双重镇痛同时具备镇痛和抗炎作用,草乌甲素,草乌甲素,草乌甲素,保守治疗68周效果不佳，可以行微创介入治疗。,治 疗,（一）微创介入治疗,臭氧溶核术治疗腰椎间盘病变,氧化,臭氧溶核作用原理,消除炎症 缓解疼痛,抗炎镇痛,皱缩髓核脱水减压,髓核糖蛋白,破坏髓核组织细胞,操 作 方 法,严格的无菌操作一般均采用后外侧径路穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘穿刺到达椎间盘的中心或中后13交界处使用穿刺针口径20-21G。,标记体表定位线,穿 刺 操 作,在 C型臂引导或CT监测下，后外侧入路穿刺穿刺针前端应位于椎间盘中后1/3交界处,穿刺入路安全三角区,椎间盘穿刺針正侧位透视像,A和C: 错误的穿刺方法 B：正确的穿刺方法,侧位显示针头已达椎间隙中部 A ，而正位显示 针头在椎体以外 B ，则说明穿刺角度过大。,侧位显示针头在椎管后方A ，而正位显示针头 已达椎间隙内 B ， C 则说明穿刺角度过小。,腰椎间盘突出症,腿痛 腰痛，行走时加重。 MRI 显示为轻度椎间盘突出 椎间盘高度不正常75% MR显示 椎间盘膨出 加权像呈现病变间盘“黑盘 征”和/或纤维环后方高信号区。,腰痛 腿痛，坐位时加重。,以术后每3个月的疼痛程度 VAS评分作为疗效的评定指标 VAS评分减少3分为有效,疗效评定标准,1 严重神经功能缺失者； 2 非椎间盘源性坐骨神经痛； 3 严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭 窄，侧隐窝狭窄者； 4 椎间盘突出伴钙化、突出物大、压 迫硬脊膜囊大于50者。,禁 忌 症,5破裂型和游离型椎间盘突出症 6合并严重椎体滑脱者 7合并重要器官严重疾患，手术有风险者,禁 忌 症,臭氧浓度和剂量 椎间盘内注射臭氧浓度为4050 ug/ml，经穿刺针缓慢注入椎间盘内。 椎间盘内注射量可根据患者的耐受程度调整，腰椎间盘为5-25 ml，颈椎间盘为5-15 ml 。,术后绝对卧床24小时 给予抗生素3 d以预防感染 少部分患者术后12周会出现症状 “反跳”，可使用止痛剂对症处理。,术 后 处 理,国外应用医用臭氧治疗腰椎间盘病变的有效率,作者 病例（例） 随访（月） 有效率（%）Muto 1200 18 75 DErme M 1000 6 68 Andreula 150 3 76 Cinnella 157 3 69 Leonardi 19l 6 66 Bonnetti 36 4 86 Scarchilli 400 36 80,椎间盘源性下腰痛的髓核成形术,射频髓核成形术(Coblation)；椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形术 (Intradiscal electrothermal nucleoplasty annuloplasty IDET),SpineCATH IntraDiscal Catheter,射频纤维环成型术,测 试,先给予50 Hz感觉功能测定（通过电压或电流）， 记录病人出现腰部疼痛、酸胀或发热、沉重等感 觉时电压或电流值；再给于2 Hz行运动功能测定，测试中特别注意患 者有无下肢的异常感觉，根据测试电压确定射频 电凝温度： 0.7v给予电凝温度60，3分钟、两个周期；0.71.25v给予电凝温度65，3分钟、两个周期； 1.25v给予电凝温度70，3分钟、两个周期。,射 频 热 凝,根据刺激的域值的不同，分别给予60、 65或70两个热凝周期，每个周期180 秒，在升温中注意当温度达到预定的温度 时才开始计时；同时注意病人的主诉：腰部的疼痛、酸胀、 沉重、热感，特别注意有无下肢的放射痛。,穿刺时的观察,经DSA多位置定位确定，穿刺针在纤维环内 的电阻为143224，对术中定位具有较高 的价值。 依据感觉、运动刺激确定热凝温度在术中也 是非常重要的； 治疗时注意椎间盘温度的监测，同时注意观 察患者术中对治疗的反应及异常感觉，确保 治疗安全。,疗效评定标准,以术后每3个月的疼痛程度