抗菌药物合理应用浙一

抗菌药物合理应用,浙江大学医学院附属第一医院,细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点出现了无药可用的细菌感染,多重耐药菌流行,我国住院病人抗菌药物 至少50%的使用不合理,预防使用不合理选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择： （2）给药剂量： （3）给药途径：（4）给药次数： （5）疗程： （6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：,Improving the Probability of Positive Outcomes,病人,细菌,抗菌药物,Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10,Suppl,) S525-30,临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱(阿乐西林） 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,碳青霉烯类药物的分类,* Shah PM & Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2003; 52:538-542,Slide 10,厄他培南药代动力学:,对铜绿假单胞菌 的耐药选择作用较弱(MIC90:16 mg/L)对肠杆菌属的耐药选择作用较弱(MIC90:0.03 mg/L),N=68 名健康志愿者,MRSA=耐甲氧西林金葡菌; MSSA=甲氧西林敏感性金葡菌.引自Nix DE, et al. J Antimicrob Chemothere. 2004;53(suppl S2):ii23ii28; Friedland I, et al. J Chemother. 2002;14(5):483491.,血浆厄他培南浓度, mg/L,总游离,0.01,0.1,1000,1,10,100,0,4,8,12,16,20,24,MIC90,mg/L微生物16铜绿假单胞菌, 肠球菌, MRSA1.0 厌氧菌0.25 MSSA, 肺炎双球菌,0.12甲型链球菌0.03肠杆菌属,静脉给予1g厄他培南小时数,厄他培南抗菌活性,*包括 181株 产ESBL克雷白杆菌菌株 （收集自欧洲西部和南部的ICU患者）摘自Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:28312837.,产-内酰胺酶的肠杆菌*MIC90 (g/ml),抗真菌药物,根据来源、用途及结构分类： 1. 抗真菌抗生素（多烯类） 主要有两性霉素B及其脂质体和制霉菌素 2. 唑类抗真菌药（Azole antifungals） （1）咪唑类抗真菌药 （Imidazole antifungals） 主要有咪康唑和酮康唑 （2）三唑类（Triazole antifungals）又叫吡咯类 主要有氟康唑、伊曲康唑和沃立康唑 3. 棘白菌素类（Echinocandins）又称多肽类 主要有卡泊芬净和米卡芬净,4. 嘧啶类：5-氟胞嘧啶 5. 烯丙胺类（allylamines）：主要有特比奈芬（Terbinafene）。6. 中草药类：大蒜、土槿皮等。 7. 专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸、苯甲酸、水杨酰苯胺等。,区分酵母样或霉样两大类菌,抗真菌药物活性比较,注解： ：无活性； ：偶有活性 ； ：有活性，但有耐药现象； ：活性好，偶有耐药Manual of Clinical Microbiology，8th，2003,合理应用抗菌药物,正确的诊断是前提,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调整,根据耐药状况经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,病例,杨某某，00539152，男，警察，47岁因“发热半月余”于2008.3.26入院。,简要病史,患者半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。于2008.3.21赴嘉兴治疗。,入院前五天入嘉兴市某医院就诊,血常规示：WBC 0.7510E9/L，L16，Hb 103g/L，PLT 1110E9/L，ESR 55mm/h。肝功能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L；CRP 19.34mg/L骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象治疗：泰能，来可信及氟康唑抗炎，甲强龙针40mg QD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血小板10u。症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40，转入我科。,入院查体：,T：37.4 R：20次/min P：108次/min BP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（），胆囊区压痛（），移动性浊音（），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（）。,入院第一周体温（2008.3.26-2008.4.1）,入院第二周（2008.4.2-2008.4.8）,入院第三周（2008.4.9-2008.4.15）,入院第四周（2008.4.16-2008.4.22）,诊疗情况,3.26-4.2：泰能抗炎。4.3改头孢美唑抗炎。2008.4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm，表面充血，有触痛。2008.4.14再次给予泰能、磷霉素抗炎，2天后体温正常。2008.4.15行颈部淋巴结活检2008.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。,辅助检查：,日期， WBC, N%, PLT, CRP, NAP2008.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分2008.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6 2008.4.7 3.7 77.8 131 2.172008.4.11 5.6 87.5 89 6.01 2008.4.14 4.0 83.2 41 26.6 200分2008.4.18 1.9 46.1 96 8.692008.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分,3.28当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高，考虑噬血细胞增多症，建议NAP积分以及TCR/IgH重排、活检，淋巴瘤待排。浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及：右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm，左侧颈部一枚大小约1.0*0.3cm；腹部B超：脂肪肝首先考虑 脾大，胆囊炎伴胆囊多发结石可能,辅助检查,4.2复查骨髓：无典型再障和粒缺表现，网状细胞比例稍增高，NAP积分88分，考虑噬血细胞增多症。4.11骨髓活检：造血组织增生伴肉芽肿反应。,辅助检查,2008.4.12浅表肿块B超：后枕部淋巴结肿大4.18骨髓活检：粒系增生，网状细胞比例稍增高，NAP积分3分,4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆透亮差，核分裂相易见。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-.诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤。,SSI诊断标准,切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,临床病情的判定,发热（38C）或低温（36C） 寒战 白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核 左移” 未成熟的或杆状核的白细胞） 粒细胞减少（成熟的多核白细胞 MIC- More frequent dosing- Higher doses,Strategies to Improve Efficacy and Limit Resistance for -Lactams,Concentration,Time (hours),MIC,Strategies to Improve Efficacy: Dose Escalation,0.1,10,100,1000,1,Concentration (g/mL),0,12,24,20,4,8,16,Time (hours),Nicolau DP. Critical Care 2008;12(Suppl 4):1-5.,Treatment of Multidrug Resistant Burkholderia cepacia With Prolonged Infusion,Time (h),Concentration (mcg/mL),0,8,16,24,32,40,0.1,1,10,100,MIC = 16 mcg/mL,TMIC exposure was 40% and 52% of the dosing interval at MICs of16 and 8 mcg/mL, respectively.,Kuti JL, et al. Pharmacotherapy 2004;24:1641-5.,MIC = 8 mcg/mL,Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.,Extended Infusions Overcome the Instability of Carbapenems While Still Increasing %TMIC,0,2,4,6,8,0.1,1.0,10.0,100.0,Concentration(mcg/mL),Time (h),Rapid Infusion (30 min),