椎间盘突出的影像学诊断

椎间盘突出的影像学诊断,四川省骨科医院 罗飞,椎间盘突出,定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。最常见的腰腿痛病因最常见于L4-5，L5-S1，约占9096%。诊断：临床症状+特征，影像学检查是重要补充。影像学检查：X-RAY、CT、MRI等,椎间盘病变的病理与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,椎间盘突出的背景知识,椎间盘的发育椎间盘的构成椎间盘的生理功能,椎体的发育,脊索的形成 受精后14天脊柱的形成 胚胎第4周 膜性脊柱 生骨节,椎间盘的形成 胚胎第10周原始椎间盘为一膜性结构围绕椎体原基。生骨节致密区发展为软骨盘与纤维环的原基。软骨化进行 脊索细胞从椎体内移入椎间盘 纤维环 脊索细胞粘液退变形成髓核当椎间盘形成，椎体原基被分为逐个椎体,椎间盘的发育,周围部分 来至生骨节致密区细胞 梭形纤维母细胞（胚胎10周） 排列在发育中的髓核周围 连接上下软骨性椎体,中间部分（髓核）早期 脊索移入椎间隙脊索细胞增殖（内层） 初步显示出分层 结构（胚胎18周）纤维软骨性纤维环分化（外层）后期 脊索细胞消失后 纤维成分增殖,后期发育,2岁前（发育缓慢） 横径2岁后 前后径2-7岁发育较快 椎体出现双凹卧床病儿椎间盘发育慢，椎间隙窄，椎体也无双凹,椎间盘高度变化,椎间盘的构成,髓核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性。 吸收震荡、卸力。,纤维环：内、中、外层 内中层：纤维软骨 外层：胶原纤维吸收震荡、稳定椎体、椎间轻度活动，限制运动过度。,软骨终板：上、下软骨终板 纤维环的附着固定。,人类椎间盘中的化学成分,椎间盘的生理功能,保持脊柱高度：占脊柱高度的1/5连接上下两椎体，保持一定活动度平衡压力弹性结构缓冲压力维持侧方关节突位置保持椎间孔大小维持生理弯曲,椎间盘病变的病理与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,病理,病理阶段（Amstrong）,髓核进行性退变、纤维环退变断裂,髓核从纤维环破口突出,修复，纤维环被纤维结缔组织取代,生理退变 （内因）,老化退变过程细胞生存力降低、组织脆性增加,纤维环退变,随年龄增长,网状变性、玻璃样变性,产生裂隙,边缘型环状撕裂放射状撕裂,软骨终板,随年龄增长,变薄、钙化、缺损、囊变、坏死,被软骨下松质骨代替,软骨下硬化，椎间隙变窄,髓核退变,髓核功能性细胞减小细胞功能性活力降低,失去水分，收缩,与纤维环、软骨终板分离,通过纤维环放射性裂隙突出,损伤 受凉 （外因）,影响腰椎、椎间盘的运动力学,1、腰椎生理曲度 抵抗纵向压缩载荷,假如站位时椎间盘压力100%坐位则为140%站立前屈为150%坐位前屈为275%,2、不同姿势的腰椎载荷,正确的提重物姿势,腰椎的应力分布,松质骨 软骨终板中央终板 中央偏后此两部位的高应力 松质骨微小骨折,髓核的营养供给、Schmorl结节,纤维环与髓核、软骨板与骨的营养交流。,椎间盘退变,椎间盘的应力分布,纤维环的后侧及外后侧最高.与纤维环破裂、髓核突出好发部位一致,红色：厚x2绿色：厚x1,诱发因素,过重负荷外伤腹内压高体位不正其他（遗传 突然负重 腰穿 脊柱畸形.）,受凉,受寒后使腰背肌肉痉挛和小血管收缩，影响局部的血循环，进而影响椎间盘的营养供应。同时肌肉的紧张痉挛，可增加对椎间盘的压力，特别对于已有变性的椎间盘，可造成更进一步的损害，致使髓核突出而诱发本病。,椎间盘退变的病理类型,Mcnab1977： 周围性纤维环膨出 局限性纤维环膨出 椎间盘突出（移位髓核限于很少几层纤维环内） 脱出（髓核穿过纤维环移位于后纵韧带下） 游离（PLL破裂，游离髓核移位于椎管内、硬膜内、椎间孔）,病理分型,膨出型：突出型（脱出后纵韧带下型）脱出后纵韧带后型游离型：schmorl结节及经骨突出型：,PLL完整,内中层纤维环破裂,外环完整,髓核凸出,纤维环放射状撕裂,突出椎间盘,PLL和外环破裂,脱出椎间盘,PLL和外环破裂,部分髓核 游离,椎间盘的神经支配,髓核无神经分布纤维环后部和后纵韧带有少量神经纤维分部,称窦椎神经，起源于背根神经节。可解释椎间盘源性疼痛。,椎间盘与神经根的关系,椎间盘突出对神经根压迫病理,糖蛋白、蛋白质无菌性炎症,神经皮节定位,腰椎间盘突出症,椎间盘突出影像学分型,椎间盘退变；自然的生理过程膨出 DISK BULGE：纤维环向四周对称弥漫超出邻近椎体边缘。突出 PROTRUSION：间盘组织局限超出邻近椎体边缘外层纤维环保持完整。脱出 EXTRUSION：间盘移位超出破裂外层纤维环（或PLL），仍与原间盘相连游离 SEQUESTRATED DISC：移位间盘与原间盘失去联系(外层纤维环和PLL完全破裂） 。,正常椎间盘,正常老化、退变的椎间盘,椎间盘膨出,多见于椎间盘退变较重的中老年患者，多发生于中下部腰椎。,椎间盘膨出分均匀型和不均匀型。一般是均匀对称的全方位膨出。不均匀膨出往往是由于脊柱侧凸，局部椎体缘增生或前、后纵韧带的限制所致。,局限性纤维环膨出,膨出,椎间盘突出区域,膨出,脱出,蓝：少紫：多绿：（关节下区）少 背根节黄：更少 下肢反射性交感神经 萎缩症,椎间盘突出,椎间盘突出右旁中央型,椎间盘突出,椎间盘脱垂,L4/5椎间盘脱垂,外层纤维环和PLL完全破裂.L5/S1椎间盘突出,外层纤维环尚完整.,椎间盘左侧后脱出,纤维环全层撕裂,椎间盘中央脱出,纤维环全层撕裂,HIZ提示外层纤维环破裂,对于未游离的椎间盘脱出，CT、MRI不易与间盘突出区分。但若间盘向后突超过椎管矢状径的或间盘在椎管内向上、下方突出超过椎体缘mm多为间盘脱出。当然，若间盘突出或脱出物密度较高，后缘不规整，椎体后上或后下缘出现伴有边缘硬化的局限性骨缺损，则脱出的可能性较大。,窄基底,髓核游离,髓核游离,椎间盘病变的病理与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,L3/4椎间盘突出 L4/5椎间盘脱垂,颈髓受压变性,C2/3椎间盘突出并环枢椎半脱位,L4以上向前滑脱I度,L3/4,L4/5椎间盘突出,黄韧带增厚,椎管狭窄,L4/5椎间盘脱垂,L4/5椎间盘突出,C5/6椎间盘突出,T1W,T2W,T1W+压脂,T2W+压脂,C5/6椎间盘脱垂,C4/5椎间盘脱垂,PLL破裂,T1W,T1W+C,T1W+C,L5/S1椎间盘突出,C47椎间盘突出,C4以上向后轻度滑脱,T8/9椎间盘脱垂。,L4/5椎间盘脱垂,椎间盘髓核游离,L5/S1椎间盘术后,囊肿形成,多节段病变，L3/4间盘突出，L35椎体终板炎，椎管狭窄。,最后说一说,脱出或突出的间盘易于钙化或骨化，椎间盘脱出骨化块与椎体后缘骨质增生难以鉴别,要点：,（1）骨化块密度不均匀，但后缘较规整