第六章_病人的清洁卫生

第 六 章,病人的清洁卫生,一、口腔护理二、头发护理三、皮肤护理四、压疮的预防及护理五、晨晚间护理,第六节 病人的清洁卫生,学习目的与要求,通过本章的学习后，学生应能够：识记：正确描述口腔护理、皮肤护理、头发护理的目的、评估要求及操作中注意事项。正确叙述消毒上常用漱口液的作用。正确叙述灭头虱的方法步骤。正确叙述压疮的原因、危险因素和易发部位。正确叙述晨晚间护理的意义和内容。,学习目的与要求,理解：能理解完整的皮肤、粘膜是机体的第一道防御线。描述理解下列概念：压疮、压力、摩擦力、剪切力能分析易发生压疮的高危人群及预防的措施。能根据压疮各期的特点正确判断压疮的临床分期。,学习目的与要求,应用：能运用本章节所学习的知识进行口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴部护理及晨晚间护理。能根据患者的皮肤临床的表现，准确判断属于压疮的哪一期，并能采取相应的护理措施。正确对患者进行各种清洁卫生的健康教育。,第一节 口腔护理,本章内容概要：口腔护理；头发的护理；皮肤的护理；压疮的预防及护理；晨晚间护理讲授本章内容前，讨论： 个人每天清洁卫生的内容及其意义,口腔护理,口腔的生理功能,咀嚼味觉消化语言呼吸,口腔护理,提问：健康人的口腔有细菌吗？一般情况下为什么不会引起口腔感染？患病后，为什么易引起口腔炎，感染？,日常活动对微生物的消除作用：吐痰、漱口、刷牙等将微生物排除体外；唾液、进食、饮水等将微生物带入胃内。机体的防御机制：唾液中的溶菌酶起到杀菌的作用。当机体功能保持正常时，口腔内微生物处于平衡状态。,正常状态,一 口腔护理,异常状态：当口腔内微生物的平衡状态被破坏，机体功能出现异常,口腔内微生物的分布,异常状态1,饮水进食减少唾液分泌减少,口腔自净作用减弱,口腔内细菌增加,分解糖及产酸增加,出现口臭 口腔炎,疾病,异常状态2,全身免疫力极度下降,口腔黏膜溃疡及炎症,接受大剂量化、放疗病人,异常状态3,长期应用抗生素、激素,口腔内耐药菌群大量繁殖,菌群失调出现“二重感染”,口腔真菌感染,口腔内微生物的分布,WHO对现代人的10条健康标准中，对口腔卫生的要求是：“牙齿清洁、无龋洞，无痛感、牙颜色正常、无出血现象”。,口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血;口腔黏膜的颜色，有无溃疡、肿胀;口腔有无异 常气味,病人对预防口腔疾病知识的了解情况及清洁口腔方法的掌握程度,口腔保健知识,病人自主活动能力；口腔清洁自理能力,配合口腔护理的程度,一、口腔护理评估,一、评估,口腔卫生状况护士一手持压舌板，一手置光源于适当位置，请患者将头稍稍后倾、张口，进行口腔检查,617,618,口腔护理评估表,常用漱口溶液,（一）口腔卫生指导,采用正确的刷牙方法颤动法 竖刷法,620,（一）口腔卫生指导,正确使用牙线清除牙间隙食物残渣，去除齿间牙菌斑，预防牙周病,621,牙线剔牙法,（一）口腔卫生指导,正确选择和使用清洁用具牙刷的选择：刷头小、表面平滑；刷柄扁平、刷毛质地柔软、疏密适宜牙刷的使用：使用间隔保持清洁、干燥；每隔三个月更换一次牙膏的选择：无腐蚀性牙膏、药物牙膏,622,义齿的清洁与护理,义齿配戴状况取下义齿前，观察义齿配戴是否合适取下义齿后，观察义齿内套有无结石、牙斑、食物残渣等。检查义齿表面有无破损、碎裂,623,（二）义齿的清洁护理,日间佩戴，餐后及夜间取下清洗其刷牙方法与真牙的刷法相同取下的义齿应浸没于贴有标签的冷水杯中 ，每日换水勿将义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形和老化义齿佩戴前进行口腔清洁,624,危重、禁食、昏迷、高热病人,二、口腔护理技术,(一)特殊口腔护理的适应证,一般23次/日。如病情需要，酌情增加次数,保持口腔清洁、舒适,预防并发症,防止口臭、口垢,增进食欲,观察口腔状况,协助疾病诊断,二、口腔护理技术,(三) 口腔护理准备,1. 护士准备,2. 病人准备,3. 用物准备,衣帽整洁，洗手、戴口罩,了解操作的目的、方法及配合要点,愿意合作,治疗盘内备：治疗碗(内盛含漱口液棉球、弯血管钳、镊子)压舌板、治疗巾、纱布、漱口杯、吸水管、棉签等外用药：常用有液状石蜡、冰硼散、西瓜霜、常用漱口溶液:过氧化氢、硼酸溶液等,二、 口腔护理技术,(四) 口腔护理操作流程,二、 口腔护理技术,核对解释安置体位观察口腔擦洗口腔漱口涂药整理记录,（三）注意事项,1 擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人2 昏迷病人禁忌漱口，需要开口器应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时棉球不易过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个，防止遗留在口腔，必要时清点棉球数量3 传染病人用物须按消毒隔离原则处理4 长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染5 活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中，每日更换一次清水，不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形或老化,三、 口腔健康维护,知识拓展,唾液的生理作用,1. 患者女性，56岁，肺癌骨转移第二次入院，疗效不佳，患者现已昏迷，护士采取的措施中不妥的是A 使用床档B 必要时使用牙垫C 做好皮肤清洁护理D 躁动时使用约束具E 定时漱口预防并发症,2. 患者女性，54岁，发热待查入院，护士在观察口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶液为A 生理盐水B 0.1%醋酸溶液C 0.02%氯已定溶液D 1%3%过氧化氢溶液E 1%4%碳酸氢钠溶液,3. 患者男性，77岁，因慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护理时应选用的漱口液是A 0.9%氯化钠B 0.1%醋酸溶液C 0.2%呋喃西林D 1%3%过氧化氢E 1%4%碳酸氢钠,4. 患者男性，34岁，现经口气管插管，口腔Ph值中性，护士选用0.02%呋喃西林溶液为患者进行口腔护理的作用是A 遇有机物放出氧分子杀菌B 改变细菌生长的酸碱环境C 清洁口腔，广谱抗菌D 防腐生新，促进愈合E 使蛋白质凝固变性,5.患者女性，16岁，患白血病，长期用抗生素，护士在口腔评估过程中，应特别注意观察口腔黏膜A 有无溃疡B 有无口臭C 口唇是否干裂D 有无真菌感染E 牙龈是否肿胀出血,二、头发护理,一、头发护理评估,二、头发护理技术,(一) 床上梳发【目的】 去除头皮屑及污垢,保持头发整洁,减少感染。 刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。 使病人舒适、美观,增强自尊与自信。 【准备】 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。 病人准备 了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。 用物准备 治疗盘内备梳子、治疗巾、30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。 环境准备 安静、整洁、明亮。关门窗，调节室温。,二、头发护理技术,【操作流程】 核对解释安置体位 梳理头发 (头发可绕在示指上慢慢梳顺,如粘结成团用30%乙醇湿润后再小心梳顺)整理用物【注意事项】 避免强行梳拉,以免造成不适或疼痛 尊重病人习惯,尽可能满足其喜好 注意观察病人反应,作好心理护理,床上梳头注意事项,梳头时尽量使用圆钝齿的梳子，以防损伤头皮；如发质较粗或烫成卷发，可选用齿间较宽的梳子一手握住一股头发，一手持梳子，由发根梳向发梢如遇长发或头发打结不易梳理时，应沿发梢到发根的方向进行梳理。可将头发绕在手指上，也可用30%乙醇湿润打结处，再慢慢梳理开,642,（二）床上洗头,洗头频度取决个人日常习惯和头发卫生状况出汗较多或头发上沾有各种污渍患者，应增加洗头次数长期卧床患者，每周洗发一次,643,（二）床上洗头,有头虱患者，须经过灭虱处理后再洗发根据条件采取多种洗头方法马蹄形垫洗头法 扣杯式洗头法 洗头车洗头法,644,（二）床上洗头,645,马蹄形卷,洗头车床上洗头法,扣杯式洗头法,床上洗头, 马蹄形垫洗发（二）床 上 洗 发,二、头发护理技术,（1）注意保暖，避免水溅入眼、耳内 （2）时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳、造成病人不适， （3）随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等，有异常情况出现应立即停止，给予处理 （4）极度衰弱的病人，不宜洗头 （5）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理,注意事项,即定期洗发,每日梳发23次,每次5分钟,洗发自然晾干，束发不要过紧烫染发不宜过多，经常按摩头皮,营养均衡，睡眠充足生活规律，心情舒畅,三、 头发健康与保养,养成头发卫生习惯,指导正确梳发,选择洗发护发用品,掌握护发方法,注意全身养护,（三）灭头虱、虮法,头虱生长于头发和头皮，呈卵圆形，浅灰色。其卵（虮）似头屑，紧粘于头发，不易去掉发现患者感染虱、虮，应立即消灭虱、虮,652,（三）灭头虱、虮法,常用药液,1 30%含酸百部酊剂百部30g放入瓶内+50%乙醇100ml+纯乙酸1ml盖严48h后可使用 2 30%百部含酸煎剂：百部30g，加水500ml煎煮30min，用双层纱布过滤，挤出药液；将药渣再加水500ml，煎煮30min，过滤，挤出药液将两次药液合并再煎至100ml，待冷却后，加入纯乙酸1ml即可。,（三）灭头虱、虮法,操作要点,操作者穿隔离衣，戴手套用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓头发，时间为10分钟，再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发24小时后取下帽子，用箅子去除死虱和虮子清洗头发更换床上被服，病人衣裤，按隔离原则进行消毒处理,（三）灭头虱、虮法,注意事项,操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应严格执行消毒隔离制度，以防感染发生,第 三 节 皮 肤 护 理,三、皮肤护理,皮肤六大功能,一、 皮肤状况评估,颜色与温度,感觉与弹性,完整性与清洁度,皮肤有无苍白、发绀、发红黄疸、色素沉着;皮温高低,皮肤有无感觉障碍或过敏;皮肤弹性情况,皮肤有无破损皮疹、水泡、硬结和斑点;皮肤湿润度，污垢及气味,二、 皮肤护理技术,(一) 淋浴和盆浴 适用于能自行完成沐浴过程的病人。 【目的】 去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适, 预防感染促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能。观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。使肌肉放松，保持良好的精神状态,二、 皮肤护理技术,【准备】1. 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。2. 病人准备 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事项，贵重物品妥善存放。3. 用物准备 毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣裤、防滑拖鞋。4. 环境准备 调节浴室温度242，水温4045为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。,二、 皮肤护理技术,【操作流程】 核对解释送入浴室协助入浴(盆浴,先调好水温4045,浸泡时间不超过20分钟) 观察记录(如遇意外,应迅速救治和护理)。,注意事项,沐浴应在进餐1小时后进行,沐浴中防止意外发生,掌 握 禁 忌 证,传染病人按隔离消毒原则进行,二、 皮肤护理技术,二、皮肤护理技术,(二) 床上擦浴适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的病人。 【目的】 基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体,防止发生关节僵硬及肌肉挛缩等。【用物准备】 治疗车上备脸盆.足盆各一只. 水桶两只(一桶盛5052,一 桶盛接污水) 治疗盘内 毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、梳子、小剪刀、50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤和被服 另备便器及便器巾,屏风,二、 皮肤护理技术,【操作流程】 核对解释调节温度（调室温242，调试水温5052 ） 清洗面部 擦洗上肢(为病人脱去上衣时,先脱近侧后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧后脱患侧)泡洗双手 擦洗胸腹 擦洗背部 擦洗下肢 擦洗会阴泡洗双足整理记录。 注: 擦洗时一般用热水擦净,浴巾擦干即可;如皮肤油污较多应做到一湿、二皂、三净、四干。,二、床上擦浴,1.擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。2.擦洗顺序：脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈、背、臀部、双下肢、会阴部、踝部、双足。3 脱衣服的顺序：先脱近侧，后脱远侧；如有外伤，先脱健侧，后脱患侧。4 穿衣服的顺序：先穿远侧，再穿近侧；先穿患侧，后穿健侧。5 可酌情在骨骼隆突处用50乙醇作按摩,二、床上擦浴,【注意事项】1.操作过程，节力；端水盆时，水盆尽量靠近身体2.及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处应擦洗干净3.动作轻柔，防止受凉，注意遮挡4.注意观察病情变化及全身皮肤情况，出现寒战、面色苍白应立即停止,1 患者男性，34岁，在局麻下行左上臂外伤缝合术，术后帮助其更换上衣的步骤是A 先脱右侧，后穿右侧B 先脱左侧，后穿右侧C 先脱左侧，后穿左侧D 先脱左侧，后穿右侧E 先脱右侧，后穿左侧,2. 患者女性，32岁，因高热多日入院，护士接诊时发现患者的长发已经纠结成团，为其梳理时可选用A 70%酒精B 30%酒精C 生理盐水D 清水E 油剂,患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。3.擦洗顺序正确的是A 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足B 会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足C 脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足D 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、会阴部、踝部、双足E 脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足,【用物准备】,【目 的】,浴巾、毛巾、面盆(内盛4045热水)、,50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤(按需准备),二、 皮肤护理技术,促进背部血液循环, 预防压疮等观察病人的一般情况, 满足其身心需要促进病人舒适, 减轻体位性疲劳,(三) 背 部 按 摩,二、 皮肤护理技术,【操作流程】核对解释调节室温(242)翻身观察清洁背部按摩背部(用50%的乙醇或润滑剂以按摩法、 揉捏法 、叩击法按摩.同一部位每个动作执行35次,时间46分钟)擦干穿衣整理记录,注 意 事 项,2.了解病人病情,背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩,二、 皮肤护理技术,第四节 压疮的预防及护理,四、 压疮的预防和护理,压疮（pressure sore） 是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。,Prevention and Nursing of Pressure Ulcer,（一）压疮发生的原因,压疮的力学因素,知识拓展,三、压疮的预防及护理,压力,剪切力,摩擦力,（一）压疮发生的原因,三、压疮的预防及护理,压疮的预防及护理,正常人如果局部受压过久，神经末梢会感到不适或疼痛，就会自然的改变姿势。昏迷、瘫痪、年老、体弱患者由于不能自行更换卧位，使局部组织缺血、缺氧而发生压疮。,压疮的预防及护理,Braden 量表,总分：6-23分 总分 危险性轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：9分以下,Braden 量表,1. 患者男性，78岁。卧以头高足低位，此时导致压疮发生的力学因素主要是A 水平压力B 垂直压力C 摩擦力D 剪切力E 阻力,压疮的易发部位,压疮的预防及护理,（二）压疮的好发部位,好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。,仰卧位： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,俯卧位 耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,坐位坐骨结节,（三）压疮的分期及临床表现,溃 疡 期,受压局部红、肿、热、麻木触痛,解除压力30 min，皮肤颜色不能恢复正常,受压表面紫红色,皮下产生硬结,表皮水泡形成,病人痛感,轻者,水泡扩大破溃,创面感染后脓液流出,浅层组织坏死溃疡形成;重者,脓液多,坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展,(四) 压疮的分期,三、压疮的预防及护理,瘀血红润期,损伤限于表皮,可逆性改变,局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水泡，擦破即可显露出潮湿红润的创面。患者有疼痛感,炎性浸润期,浅度溃疡期,全层皮肤破坏，深及皮下和深层组织,坏死溃疡期（IV期压疮）,坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,1.患者男性，65岁，长期卧床自理困难，最近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压力无法恢复原来肤色，属于压疮的A 炎性浸润期B 淤血红润期C 浅度溃疡期D 深度溃疡期E 局部皮肤感染,患者女性，82岁。截瘫，长期卧床。近期发现其骶尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结，表皮出现水疱。2. 该压疮处于A 淤血红润期B 炎性浸润期C 浅度溃疡期D 深度溃疡期E 坏死期,3. 此期的正确护理措施是A 无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收B 生理盐水冲洗受损皮肤C 剪破表皮，引流D 清除坏死组织E 外敷抗生素,局部组织长期受压,潮 湿 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 环,营 养 的 摄 入,避 免,避 免,避免,促进,增进,压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交代、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。,（三）压 疮 的 预 防,三、压疮的预防及护理,避免局部组织长期受压,正确使用石膏绷带及夹板固定: 使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取病人反映。, 保护骨隆突处，支持身体空隙处: 将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。, 定时翻身,解除局部组织持续受压:间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。,三、压疮的预防及护理,长期卧床病人因局部组织长期受压易发生压疮，护士应鼓励和协助病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位轮流承受身体重量，交替减轻压迫。,定时翻身,采取各种措施后，仍须经常更换卧位,保护骨隆突处和支持身体空隙处,避免局部理化因素刺激刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布使用便器时,不可硬塞、硬拉,三、压疮的预防及护理,促进局部血液循环 手法按摩 电动按摩器按摩 红外线灯照射,三、压疮的预防及护理,增进营养摄入 应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食,（五）压疮的治疗和护理,（1）淤血红润期,护理原则：去除危险因素，避免压疮进一步发展主要措施：a.勤翻身，避免局部过度受压 b.2碘酊涂擦，局部红外线照射等方法，促进血液循环，保持皮肤干燥 c.加强营养，改善病人营养状况,（2）炎性浸润期,护理原则：保护创面，预防感染。主要措施：a.小水疱要减少摩擦，用无菌纱布包扎，让其自行吸收b.大水疱应消毒局部皮肤，用注射器抽出水疱内的液体再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎c.水疱已破溃，露出创面，应消毒创面及周围皮肤后，用无菌敷料包扎,护理原则：解除压力，清洁疮面，促进愈合。主要措施：1 用生理盐水，3%过氧化氢等溶液冲洗创面，除去坏死组织，再外敷抗生素，并用无菌敷料包扎2 物理治疗：红外线灯照射、鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗3对大面积，深达骨层的压疮，可采用外科治疗,溃疡期,期压疮局部治疗与护理,距创面25cm照射,鸡蛋内膜覆盖,溃疡敷帖,保持创面局部清洁，采用各种内膜贴于创面治疗，内膜含有溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀死细菌，同时其含有蛋白质，能在创面表层形成薄膜