围术期肺栓塞的诊断和防治

围术期肺栓塞的 诊断和防治 解放军总医院三零四临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科 郭宝琛,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（pulmonary Thromboembolism,PTE）,栓子来源：静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓其它（17%）： 脂肪栓塞骨折、骨科手术 （3%） 羊水栓塞分娩 （1%） 气 栓坐位头颅手术 （16次/分) 心动过速(100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环异常,生化学检查: 乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常 血浆D-二聚体,D-二聚体（D-dimer）,人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段， D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检测D-二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为92%，特异性为87%。（正常值0. 5g/ml ）,溶栓二聚体（D-Dimer,D-D） D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为500g/L。 D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、 深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等。 可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排 除PE。 临床上观察疗效的一个指标，D-D下降提示临床 治疗有效。,动脉血气分析: 低氧血症 肺泡-动脉氧分压差增大,X线胸片肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加患侧膈肌抬高肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变有近20%患者X线胸片无异常发现,心电图,既往认为仅有部分PE患者心电图异常目前认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，Q出现及T倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞,上述异常心电图尤其应注意与冠心病不稳定性心绞痛、心肌梗塞鉴别：年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断由于PE心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化,超声心动图,右心扩大右室壁运动异常肺动脉扩张及肺动脉内血栓(经食道超声敏感性更高一些,但也仅限于叶肺动脉近端的血栓),CT检查(螺旋CT),为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血管树肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%）对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机器性能关系更为密切,螺旋CT诊断肺栓塞的征象直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等螺旋CT正常不能除外亚段水平 的梗塞,放射性核素肺扫描肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低)肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为无通气缺损两者相结合,提高诊断率,磁共振（MR）造影增强磁共振血管成像（MRA）可较清楚地显示肺动脉7-8级分支内的栓子部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”,肺血管造影（PE诊断的金标准）,多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨下静脉表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小,肺动脉造影诊断依据肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损；局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区；肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟；血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。 后3项为间接征象，其诊断价值尚有待证实,临床怀疑肺栓塞（症状、体征）,心电图异常,血气异常,鉴别诊断考虑肺栓塞,D-dimer,D-dimer,500ul/L,1、下肢静脉检查-评价深静脉 2、超声心动-评价心功能,核素肺通气-灌注或者sCT,不能确定,阴性,阳性,肺动脉造影,治 疗,目的和原则,目的: 维护生命体征的稳定;使肺血流再通;并防止其进一步发展成慢性肺栓塞 原则: 纠正右心功能不全、纠正低氧血症、治疗低血压同时进行抗凝、溶栓治疗当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗,急救治疗,循环支持: 容量补充多巴胺：5-10 ug/kg/min多巴酚丁胺 3-10 ug/kg/min去甲肾上腺素 0.2-2 ug/kg/min MAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h,急救治疗,呼吸支持鼻导管吸氧解除支气管痉挛: 2受体激动剂、氨茶碱等需机械通气的病人, 需注意正压通气对循环功能的影响,抗凝治疗,目的:预防肺动脉血栓出现血栓延伸抑制血栓形成中引起的神经、体液因子释放阻止静脉血栓的发展,抗凝药物,普通肝素:首次5000单位,静脉注射,此后500-1000单位/小时持续静滴,将APTT延长至对照值的1.5-2倍使用时间为7-10天可明显提高PE的生存率,肝素使用的禁忌症脑出血消化道出血的急性期颅内动静脉畸形相对禁忌症既往有出血性疾病产后大手术后 另外,肝肾功能不全者,减量使用,抗凝药物,低分子肝素4000-8000单位,皮下注射,2次/日对血小板功能影响小出血倾向发生少个体差异小,抗凝药物,华法令主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有影响,溶栓治疗,适应症:广泛型急性肺栓塞(两支以上肺叶动脉或相当范围)非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常,抗凝治疗无效,溶栓治疗,禁忌症消化道溃疡伴出血近期的自发性颅内出血脑血管疾病或脊髓疾病术后 其他活动性内出血,溶栓治疗的禁忌证,相对禁忌证 控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等1月内神经外科或眼科手术 2月内出血性中风,溶栓药物,组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时内静脉滴注链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然后10万单位/h,连续24h静脉给药尿激酶:负荷量4400单位/kg,10分静脉注射,然后4400单位/kg/h,连续12-24h静脉给药,PE介入治疗的适应症,急性广泛型肺栓塞伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克或右心功能不全患者药物溶栓疗法失败或具有禁忌 前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.,PE的介入治疗,导管溶栓术导管吸栓术局部机械消散术导管、导丝碎栓术,导管内溶栓：,理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势，其起效迅速、所需剂量较小但有作者对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异,肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管,而后者增加了出血的危险性,故现已多采用外周静脉给药方法,导丝引导下导管血栓捣碎术：Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓 。Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱。该作者认为4种装置hydrolyser导管是最有希望的,局部机械消散术：Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓近来英国学者报道在对5例大面积PE患者的治疗中有4例患者临床症状改善，1例死于无关的并发症,手术中发生急性肺栓塞,病 例 1,男性，54岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳，紧急气管插管后控制呼吸，血压仍继续下降，心跳几近停止。紧急行心肺复苏同时加强脑保护。考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好。,D-二聚体= 2 g / ml超声心动图示右心明显扩大，肺动脉压力50mmHg。,病 例 2,女性，53岁，因宫颈息肉在硬膜外麻醉下截石位行宫腔镜检查电切术。手术进行一小时余，患者突然主诉恶心，即刻出现紫绀，随之意识消失，SpO2迅速下降，随之出现心律失常，面罩加压给氧无效，紧急气管插管后肺内压力极高，此时坚持加压给氧并使用所有心肺复苏措施，同时考虑有肺栓塞可能即请有关科室协助检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好。,急性肺栓塞发作时的心电图,D-二聚体 = 13.9 g/mlUCG显示右室扩大，肺动脉压91mmHg,溶栓后的心电图,两个病例的共同特点是,中年，偏胖，平日身体较好（ASA I-II级）椎管内麻醉起病突然都有比较典型的心电图、心动超声、胸片、D-二聚体的改变溶栓治疗立竿见影,病例可能的诱发因素,骨折后卧床，本身可能存在血栓，上驱血带之后血栓脱落至右心手术电烧过程中产生的血凝块或坏死组织在高压冲洗下进入血窦，经由子宫静脉进入右心,两个,两个两个两个两个,两个,鉴 别 诊 断,除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：急性心梗 心绞痛病史，心梗的心电图表现，心肌酶升高，心律失常发生率较高。电解质紊乱 术前有消化道疾患，长期进食受限或禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。,辅助检查,心电图超声心动图胸片D-二聚体核素肺(通气灌注)V/Q显象螺旋CT肺动脉造影,血气分析是麻醉医生最好的监测工具，理论上也是诊断肺栓塞有力的佐证。但我们在实际工作中往往来不及取样，两例病人都是在气管插管加压给氧后才查的血气，所以血气值对于判断术中肺栓塞并不典型。,溶栓前后超声心动图的变化,治 疗,心肺脑复苏 气道 血压 心率、心律 肺、肾、脑的保护,治 疗,药物治疗 肝素（普通、低分子） 尿激酶、链激酶 重组组织型纤溶酶原激活物 （ rt-PA）,溶栓以后的出血问题,有报道溶栓后消化道出血死亡有文献报道10日之内外科手术为溶栓相对禁忌以上发生的2例均在手术后即刻溶栓,几 点 体 会,麻醉中仔细观察病人的每一点变化 这是麻醉医生的责任所在。有些事不是不会或不能处理，而是没有发现，痛失抢救时机，这都是有血的教训的。,有强烈的“栓塞”意识 在不断的强化教育中，大家逐步培养起这种“栓塞”意识，因为在术中发生急性肺栓塞，根本没有时间去分析，有时是“下意识”的行为。,有熟练的处理技能 这是对麻醉医生平时基本技能的检验。心肺脑复苏必须相当熟练，包括气管插管、各种血管活性药的使用，肺水肿的处理，脑保护肾保护等等。,有各专业科室的配合 这是毋庸置疑的。没有心电图室、超声科、放射科留住可贵的资料，就无法进行后续治疗，而没有内科的治疗，也不可能有病人良好的转归。,急性肺栓塞的预防,PE特点 (三高) 发病率高、死亡率高、治疗费用高 但具有很好的可预防性,被称为最可预防的致命性心血管疾病,深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一种疾病的不同发展时期故: PE的预防= 深静脉血栓的 预防和治疗,DVT的常见部位,DVT常见部位,左髂静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,胫骨后静脉,下肢深静脉血栓形成 股静脉 膕静脉 腓静脉近端深静脉血栓形成（promixal DVT） 膕静脉（含膕静脉）以上远端深静脉血栓形成（distal DVT ） 膕静脉（不含膕静脉）以下,骨科大手术后的VTE,每年200万例手术共100万例 DVT (有症状和无症状)300,000 例近端 DVT (有症状和无症状)200,000 例PE (有症状)10,000 例致死性 PE,静脉血栓栓塞的流行病学,美国心脏协会统计：每年200万名美国人发生DVT (1%)为仅次于心血管和脑血管发病率的第3位最常见的急性血管疾病,95例术后一周DVT 35.8%远端DVT（一例除外）性别无差别47 60岁肥胖发病率高32DVT 术后24h诊断94 术后3天诊断,Langenbecks Arch Chir 1975 Oct 24;340(1):23-34,德国普通外科DVT发病率,国人DVT发病率低?,北大人民医院,吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志1999;19:155156,1997.111998.5 51例 人工关节置换术DVT （313天造影）,北大医院,2003年24月233例（大和高危中小手术）加压超声成像111例DVT（47.64%）近端 1.29% 远端 46.35%,北大医院,普外（n=71） 49.20%胸外（n=42） 54.77%泌尿（n=34） 47.20%神外（n=26） 53.85%骨科（n=60） 35.00%,北大人民医院对51例人工关节置换术DVT 发生的调查结果: 47.0%北大医院对233例DVT高危手术患者的调查 DVT的发生率为:47.64%,静脉血栓形成,浅静脉血栓 良性远端深静脉血栓 体积较小 无症状 可自溶近端深静脉血栓 肿胀 疼痛 麻木 肺栓塞 肺动脉高压 卒死,静脉血栓形成,深静脉血栓形成,血栓沿着静脉向近端生展,肺栓塞,静脉损伤 (PTS),Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.,深静脉血栓形成到肺栓塞,栓子,血栓,迁移,溶解/机化,扩展,Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547560.,骨科大手术围术期,每年数百万例手术骨科大手术病人近50%出现深静脉血栓形成其中20%出现有症状的PE,下肢骨科大手术: 发生VTE的危险性最高,非常高危4080%1020%0.25%高危2040%48%0.41%中度危险1020%24%0.10.4%低危10%2%0.002%,类别,腓肠肌静脉,血栓形成,近端静脉,血栓形成,致死性 PE,骨科大手手术,ACCP* 2001年会议,病因分析,Change in the vessel wall,Activated coagulation factors and platelets,(3) 凝血系统 和血小板 激活,*,深静脉血栓形成,1856年Virchow 法国 血流缓慢血管壁损伤血液成分改变深静脉血栓形成,深静脉血栓的发病机制,围术期DVT的易发因素: 活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动 血流缓慢(降低35%左右) 局部操作、药物和其他化学物质、止血带等 血管壁损伤 创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等 凝血系统激活(相对高凝状态),DVT的诊断,VTE: 经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,临床表现,肿胀、水肿: 特点为单侧肢体、皮肤发绀、静脉曲张,站立位时更明显疼痛、压痛糜烂、溃疡,蛛网状静脉,静脉曲张,深静脉血栓形成 (DVT),肿胀（10.3%） 疼痛（18.2%） 麻木（5.3%）,静脉溃疡,物理学检查,B型超声检查静脉壁薄,探头轻度加压血管变形动脉壁厚,探头轻度加压血管变形静脉血栓形成时,血管不可压迫对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%,物理学检查,血管多普勒超声检查既有形态学判断又有血流测定(血流中断)对下肢静脉血栓形成的正确诊断率提高,有创检查,静脉顺行造影血流中断、充盈缺损诊断准确,为DVT诊断最可靠的方法但属于有创检查、费用高,其他有创检查,放射性核素静脉造影(放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原)血管内镜血管内超声,静脉血栓形成的风险评估,深静脉血栓的易发因素：血液回流减慢长期卧床、高龄、慢性心功能不全促凝因素创伤、手术、肿瘤、血栓性静脉炎、静脉曲张、导管留置,外科病人VET风险分级,低度风险 60岁，小手术 (1)，无其他冒险因素* 60 yrs，小手术40-60 yrs，小手术 + 有VTE史40-60 yrs，大手术,无其他冒险因素* 急诊剖宫产 35 yrs* 肥胖, 静脉曲张 / 慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰， 服用雌激素,外科病人VET风险分级,高度风险 60 yrs 大手术40-60 yrs 大手术+肿瘤 或 VTE史 或 其他风险因素*下肢的骨科大手术多发创伤血栓形成倾向* 肥胖， 静脉曲张 / 慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素,不同风险水平手术病人DVT发生率（无预防措施时）,风险级类 小腿DVT 近端DVT 致命性PE高度风险 40-80% 10-30% 1-5%中度风险 10-40% 2-10% 0.1-1%低度风险 10% 1% 0.1%,DVT的预防,深静脉血栓的预防,物理方法药物方法联合预防,物理（机械）方法方便，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气压力泵（IPS）,梯度压力弹力袜-脚踝-小腿-大腿-大腿近端,压力递增-增加血液流速达138%-减少DVT50%发生率-为预防DVT形成的首选方法-为并可预防静脉曲张,TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式,间歇压力泵,梯度压力：脚踝45，小腿40，大腿30 mmHg循环式秩序加压：脚踝小腿大腿圆周式加压间歇加压（个体化设计间歇时间）可有效清除瓣后血液淤积使静脉回流速度提高至240%,弹力袜和压力泵的应用,240 例 胸外 泌尿外 胃肠 癌症术后 3 8天 超声检查对照组弹力袜组 弹力袜压力泵术后弹力袜压力泵全程,弹力袜和压力泵的应用,对照组 （49.4） 弹力袜组 （30.0）弹力袜压力泵术后（23.3）弹力袜压