麻醉

麻 醉 Anesthesiology,麻醉（anesthesia ）是通过麻醉药物或其他方法，抑制中枢或周围神经系统的某些功能，使机体全部或部分暂时失去感觉或伴肌肉松弛、反射活动减弱或消失的一种技术。,麻醉学范畴,临床麻醉 (clinical anesthesia)疼痛治疗 (pain management)急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛 急救复苏 (first-aid and resuscitation)重症治疗 (intensive care),临床麻醉分类,全身麻醉（general anesthesia）吸入麻醉（inhalational anesthesia）静脉麻醉（intravenous anesthesia）局部麻醉 (local anesthesia),局部麻醉,表面麻醉（topical anesthesia）局部浸润麻醉（infiltration anesthesia）区域阻滞麻醉（Bier block）神经阻滞（nerve block）神经丛阻滞（nerve plexus block）椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻，subarachnoid block）硬脊膜外腔阻滞（epidural block）骶管阻滞（caudal block）,麻醉分类,D.神经干(丛)阻滞麻醉,E.区域神经阻滞麻醉,B,A,G,F,第2节 麻醉前准备Preanesthetic Preparation,患者准备麻醉选择药品、器械准备麻醉前用药,一、患者准备,病情评估 ASA分级身体和精神准备禁食、水术前访视非外科疾病的治疗,麻醉前病情分五级(ASA),1级:各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术2级:器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术无大碍3级:器官病变较重，活动限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有顾虑4级:器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险5级:病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常危险急诊手术评级后加E,一、患者准备,病情评估 ASA分级身体和精神准备禁食、水术前访视非外科疾病的治疗,二、麻醉选择,影响因素病情手术种类麻醉科医师的水平麻醉药物麻醉及监测设备,三、药品、器械准备,麻醉用具麻醉药品麻醉机监测设备ECG、NBP、SpO2ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2特殊药品-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸酯类 抢救药品 atropine、ephedrine 、phenylepherine 、epinepherine,四、麻醉前用药,目的 镇痛(analgesia) 镇静（sedation）和催眠（hypnosis）抑制腺体分泌 抑制不良反射 常用药物 安定镇静药 催眠药（hypnotics） 镇痛药（analgesics） 抗胆碱药,麻醉前用药,安定镇静药:安定、咪唑安定作用：使病人情绪稳定、记忆消失、肌肉松弛，预防和治疗局麻药的中毒的效果。催眠药:硫喷妥钠、苯巴比妥钠作用：有镇定催眠、使病人情绪安定，减轻紧张心理，并能减少局麻药的毒副反应。镇痛药:吗啡、度冷丁、芬太尼作用：提高痛阈、有较强的镇痛效果、可增强局麻和针麻麻醉效果、和全麻合用时有协同作用，减少全麻用量。注意：小儿、老人慎用；孕妇临产前禁用防新生儿窒息；呼吸功能障碍禁用吗啡。抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱作用：抑制腺体分泌，提高基础代谢率，减少呼吸道分泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射。注意：甲亢、高热、心动过速慎用。,麻醉前用药注意事项,一 般情况差、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者，吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减。呼吸功能不全、颅内压升高或产妇应禁用吗啡等麻醉镇痛药。体壮、剧痛、甲亢、高热及精神紧张者，镇痛及镇静药均应酌增。甲亢、高热、心动过速者应不用或少用抗胆碱药，必须用者可选用东莨菪碱。小儿、迷走神经紧张型及使用硫喷妥钠、氟烷或椎管内麻醉时，抗胆碱药剂量应增大。,第3节全身麻醉Ggeneral Anesthesia,全身麻醉General anesthesia,全麻是麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，暂时产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现。吸入麻醉静脉麻醉,定义: 麻醉剂作用于CNS, 使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱。优点: 具变通性; 无论时间长短皆适用; 易于控制。缺点:抑制呼吸循环S; 具爆炸危险性,分类,吸入麻醉 (inhalational anesthesia)静脉麻醉(intravenous anesthesia),一、吸入麻醉,吸入麻醉药吸收吸入浓度分钟通气量CO理化特性 血/气分配系数麻醉强度油/气分配系数MAC吸入麻醉实施麻醉诱导麻醉维持,吸入麻醉,麻醉药经呼吸道吸入进入血循环，作用于中枢神经系统而产生麻醉作用者，称为吸入麻醉。吸入麻醉药:乙醚、笑气、氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等。,吸入麻醉分类,开放吸入法:如乙醚,开放滴醚示意图,吸入麻醉的优缺点,优点作用全面：镇静、镇痛、肌松麻醉的可控性更强 心肌保护作用缺点环境污染 肝毒性（主要指氟烷）抑制缺氧性肺血管收缩恶心呕吐恶性高热 ：骨骼肌代谢异常增加，每5分钟体温升 高1度,静脉麻醉,将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。常用药:硫喷妥钠、氯胺酮、安定、异丙酚、麻醉性镇痛药芬太尼、吗啡等。 硫喷妥钠适用于全麻诱导，短小手术、基础麻醉及抗惊厥治疗。禁用于呼吸道梗阻、哮喘病、严重心功能不全、休克及紫质症等。常用浓度2.5，46mg/kg静脉注射，1020秒呼吸抑制、意识消失，持续410分钟。 氯胺酮:分离麻醉,12mg/kg静注,410mg/kg肌注异丙酚:22.5mg/kg静注诱导，血压下降40%。,静脉麻醉的优缺点,优点诱导时起效快、平稳、舒适呼吸道无刺激环境无污染使用方便不抑制缺氧性肺血管收缩 缺点可控性较差个体差异大镇痛作用较弱（氯胺酮例外）,乙醚麻醉的分期,第一期(镇痛期):从麻醉开始至神志消失。大脑皮层开始抑制。一般不在此期中施行手术。第二期(兴奋期):从神志消失至呼吸转为规律。病人呈现挣扎、屏气、呕吐、咳嗽、 吞咽等兴奋现象，不宜进行任何操作。第三期(手术麻醉期):从呼吸规律至呼吸麻痹为止。一般手术在第1、2级。腹盆腔手术，为了肌驰，可暂时加深至第3级。第1级:从规律的自主呼吸至眼球运动停止。大脑皮层完全抑制,间脑开始抑制。第2级:从眼球运动停止至肋间肌开始麻痹。间脑完全抑制，中脑及脊髓自下而上开始抑制。第3级:从肋间肌开始麻痹至完全麻痹。桥脑开始抑制，脊髓进一步抑制。第4级:从肋间肌完全麻痹至膈肌麻痹。桥脑、脊髓完全抑制，延髓开始抑制。第四期(延髓麻痹期):从隔肌麻痹开始至呼吸、心跳停止。,全麻并发症,呼吸系统的并发症:呕吐和误吸呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻循环系统:低血压、高血压最常见、心律失常、 心搏骤停最严重神经系统:高热惊厥；抽搐、苏醒延迟、不醒,全身麻醉的并发症,常见吸入麻醉药,N2O （nitrous oxide）异氟烷（ isoflurane）七氟烷（sevoflurane）地氟烷（desflurane）,常用吸入麻醉药物理特性和麻醉效能,药 物 分子量 血/气油/气 MAC （D） (37C） (37C） (vol%) 氧化亚氮 44 0.47 1.4 104氟 烷 194 2.50 224 0.74 恩氟烷 184 1.80 96.5 1.68异氟烷 184 1.40 90.8 1.15七氟烷 200 0.65 47.2 2.05地氟烷 168 0.45 18.7 6.00,常用静脉麻醉药,硫喷妥钠(thiopental sodium)丙泊酚（异丙酚，propofol）咪达唑仑(咪唑安定，midazolam)氯胺酮（ketamine）依托咪酯（乙咪酯， etomidate） 右美托咪定（dexmedetomidine）,二、静脉麻醉,静脉麻醉药参数分布半衰期（t1/2）消除半衰期（t1/2）持续输注后半衰期 （t1/2cs)麻醉实施麻醉诱导麻醉维持,三、肌肉松弛药在麻醉中的应用,概念：肌肉松弛药（以下简称肌松药，muscle relaxant）作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去收缩力而松驰,肌松药原理,神经肌肉接头示意图,肌肉松弛药,原理和分类常用药注意事项,肌松药分类,去极化肌松药(depolarizing muscle relaxant)琥珀胆碱（司可林，succinylcholine） 非去极化肌松药(nondepolarizing muscle relaxant)维库溴铵（万可松，vecuronium）阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）顺阿曲库铵（cisatracurium）罗库溴铵（爱可松，rocuronium）哌库溴铵（阿端，pipecuronium）,常用肌肉松弛药,琥珀胆碱 维库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 哌库溴铵 罗库溴铵,肌松药使用注意事项（一）,辅助呼吸自主呼吸抑制控制呼吸 自主呼吸停止呼吸频率潮气量通气量 吸呼比 监测呼吸频率、潮气量、EtCO2、SpO2,肌松药使用注意事项（二）,重症肌无力恶液质低血钾酸中毒 异氟烷、七氟烷和地氟烷某些抗生素（氨基糖甙类等）,增强,非去极化肌松药,敏感,肌松药使用注意事项（三）,拮抗药新斯的明胆碱酯酶抑制剂抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱 5070g/kg与阿托品合用 2:1,肌松药使用注意事项（四）,肌松药的残留作用监测尺神经刺激器抬头试验双手握力测定病人潮气量、呼气末CO2动脉血气,四、气管插管术,优点入路并发症,气管插管的优点,呼吸道通畅 有效管理呼吸远离病人的头部 减少呼吸道无效腔 吸入麻醉清楚分泌物抢救病人,气管插管入路,经口腔明视插管 经鼻腔盲探插管,气管插管并发症,呼吸道损伤 牙齿脱落 黏膜损伤喉头水肿、肉芽肿环杓关节脱位过度应激反应呼吸道梗阻或肺不张,五、麻醉机的基本结构,气源（gas supply） 蒸发器(vaporizer) 麻醉呼吸回路（breathing circle） 开放系统半紧闭或半开放回路 紧闭回路呼吸器（ventilator）,1,六、全身麻醉的并发症及其处理（一）,呼吸系统并发症 呕吐与误吸 偏头、引流、吸引上呼吸道梗阻 托下颌、口鼻通气道 清除分泌物喉头水肿 糖皮质激素、气切、插管喉痉挛 加压给氧、插管下呼吸道梗阻 解除痉挛、清理分泌物急性肺不张 清理、膨肺、吸痰通气不足 拮抗麻醉残留,全身麻醉的并发症及处理（二）,循环系统并发症 低血压减浅麻醉、扩容、血管收缩药 高血压消除诱因、保证深度、降压药 心律失常消除诱因、维持循环、抗心律失常药心博骤停及时诊断心室颤动心肺脑复苏,全身麻醉的并发症及处理（三）,体温异常 高热镇静、降温恶性高热及时诊断，立即抢救 低温加温输液、温水冲洗监测体温、热风毯,全身麻醉的并发症及处理（四）,中枢神经系统并发症 苏醒延迟查明原因解决昏迷脑复苏,第4节局部麻醉Local Anasthasia,局部麻醉:是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。优点:易于控制呼吸道; 较少产生呼吸S方面合并症; 对循环S抑制较小。缺点: 无法解除焦虑; 缺乏变通性; 时效短。,局部麻醉,表面麻醉（topical anesthesia）局部浸润麻醉（infiltration anesthesia）区域阻滞麻醉（Bier block）神经阻滞（nerve block）神经丛阻滞（nerve plexus block）椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻，subarachnoid block）硬脊膜外腔阻滞（epidural block）骶管阻滞（caudal block）,常用局麻药,酯类 普鲁卡因（procaine） 丁卡因（tetracaine）酰胺类 利多卡因（lidocaine 布比卡因（bupivacaine） 罗比卡因（ropivacaine）,常用局麻药,局麻药一次限量,局麻药的不良反应,中毒反应 指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。原因:症状:治疗:预防:过敏反应 普卡常规皮试中枢及心脏毒性反应、神经损伤,中毒反应的常见原因,一次大剂量应用局麻药误入血管作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素病人体质弱，病情严重个体性差异(高敏反应),肾上腺素,作用：1:20万，能使局部血管收缩，可延缓局麻药吸 收，增强阻滞效能，延长作用时间，减轻局 麻药的毒性反应，还能消除普鲁卡因、丁卡 因引起的血管扩张作用，减少手术创面渗血。注意：可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收 故气管内表面麻醉不加。 足趾、手指和阴茎等处禁用肾上腺素。 老年、甲亢、心律失常、高血压和周围血管疾 病也不宜使用。,局麻药中毒反应表现,中枢神经及循环系统先兴奋后抑制。轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状中度:神志丧失、面部及四肢肌肉震颤重度:惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧,局麻药毒性反应的分型与表现,中毒反应的治疗措施,立即停药镇静抗惊厥:静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5硫喷妥钠35ml，或速效肌松药。呼吸支持:如人工呼吸、给氧循环支持:升压药，心跳停止应复苏,中毒反应的预防措施,严格掌握剂量麻醉前用适量镇静药局麻药加肾上腺素(1:20万)注药时反复回抽用药前做过敏试验:酯类普卡,局部麻醉分类,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经及神经丛阻滞 (颈神经丛阻滞（cervical plexus block）、臂神经丛阻滞（brachial plexus block） 、腰神经丛阻滞（lumbar plexus block） 、坐骨神经阻滞（sciatic nerve block） 、肋间神经阻滞（intercostal nerves block）),表面麻醉,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。常用0.51丁卡因，一次限量40毫克，2利多卡因，一次限量200毫克。,局部浸润麻醉,沿手术切口线分层注入局麻药，使组织中的神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。一针技术张力性浸润常用0.51普鲁卡因，一次极量1克。,一针技术,方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术(图)。然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,局部浸润麻醉技术,步骤2,步骤1,步骤3,步骤4,区域阻滞麻醉,采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉(图)。常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,区域阻滞麻醉技术,麻醉,神经及神经丛阻滞技术,1. 颈神经丛阻滞技术,浅丛阻滞（见图示） 深丛阻滞,2. 臂神经丛阻滞技术 主要包括三条径路,锁骨上径路 肌间沟径路 腋窝径路,肌间沟径路臂丛神经阻滞,腋窝径路臂丛神经阻滞,3. 坐骨神经阻滞技术,4. 肋间神经阻滞技术,第5节椎管内麻醉Intrathecal Anesthesia,将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。,一、 椎管的解剖,脊柱和椎管 韧带 脊髓 脊膜与腔隙 骶管 脊神经,脊柱的生理弯曲,椎管内解剖和生理,脊椎的结构：由椎体、椎弓、棘突 椎间孔脊神经根通过 棘间孔-椎管内麻醉的必经之路 上下椎孔连接形成椎管，起于枕骨大 孔，下止于骶骨裂孔。韧带：从外向内：棘上韧带、棘间韧带、黄韧带脊膜与腔隙:脊髓有三层被膜:软膜、蛛网膜、硬脊膜 蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间的腔隙 硬脊膜外腔：硬脊膜和椎管内壁（黄韧 带和骨膜）之间的腔隙。 硬脊膜下腔：蛛网膜与硬脊膜,椎管纵剖面图,椎管内解剖和生理,脊椎的结构：由椎体、椎弓、棘突 椎间孔脊神经根通过 棘间孔-椎管内麻醉的必经之路 上下椎孔连接形成椎管，起于枕骨大 孔，下止于骶骨裂孔。韧带：从外向内：棘上韧带、棘间韧带、黄韧带脊膜与腔隙:脊髓有三层被膜:软膜、蛛网膜、硬脊膜 蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间的腔隙 硬脊膜外腔：硬脊膜和椎管内壁（黄韧 带和骨膜）之间的腔隙。 硬脊膜下腔：蛛网膜与硬脊膜,椎管横断面图,骶管,上自硬脊膜囊即S2水平，止于骶裂孔，是硬膜外腔的一部分 内有结缔组织、脂肪和静脉丛 容积2530ml 骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的标志 硬膜囊至骶裂孔47mm,二、 椎管内麻醉的机制和生理,成人脑脊液总量为120150ml，脊蛛网膜下腔仅占2530ml 脑脊液pH 7.35，比重1.0031.009 侧卧位压力70170mmH2O，坐位时为200300mmH2O,(一)脑脊液,(二)药物的作用部位,蛛网膜下腔阻滞：直接作用是脊神经根和脊髓表面用量小、浓度高 硬膜外腔阻滞： 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根 椎间孔椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面,根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图,(三)阻滞顺序与麻醉平面,脊神经阻滞顺序 交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉运动神经（肌松）压力觉（减弱）本体感觉 阻滞消退顺序与阻滞顺序相反 交感神经感觉神经运动神经,脊神经在体表的节段分布,(四)椎管内麻醉对机体的影响,对呼吸的影响 对循环的影响 对体温的影响 对其他系统的影响,三、 椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞,腰麻,将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻,腰麻的适应证和禁忌证,适用于23小时下腹部、下肢及会阴肛门的手术。禁用:中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。穿刺部位感染或脊柱畸形。心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。腹水或腹腔内巨大肿瘤。凝血机能障碍。,(一)蛛网膜下腔阻滞,1. 常用局麻药,常用重比重溶液。如:6普鲁卡因含糖溶液(普鲁卡因150mg0.1肾上腺素0.25ml5葡萄糖2.6ml。1丁卡因、10葡萄糖、3麻黄碱各1毫升混合液。0.75布比卡因10葡萄糖0.8ml 0.1肾上腺素0.2ml（最常用）,2. 麻醉前准备,术前访视及麻醉前用药 麻醉药物及麻醉用品的准备,患者体位 穿刺部位与消毒范围,穿刺步骤,常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，低头、弓腰、抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。穿刺点宜选择在腰椎3-4或4-5间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过第四腰椎棘突或腰椎3-4间隙，以此作为定位基准。,腰椎间隙定位图。,3. 脊椎穿刺术,直入法 侧入法,4. 麻醉平面的调控,局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 患者的身高、脊柱生理弯曲和腹内压 穿刺部位 患者体位 针口方向和注药速度,平面调节,麻醉平面是指皮肤痛觉消失的界线，表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面。影响麻醉平面的因素:如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑(图)。,(三)阻滞顺序与麻醉平面,脊神经阻滞顺序 交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉运动神经（肌松）压力觉（减弱）本体感觉 阻滞消退顺序与阻滞顺序相反 交感神经感觉神经运动神经,生理变化,脑脊液无色透明，pH7.40，比重1.0031.009，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根。阻滞顺序:交感、感觉、运动神经 。交感阻滞:血管扩张、血容量相对不足、血压下降；副交感亢进、心率下降、血压下降。感觉阻滞:麻醉平面出现 。运动阻滞:肌肉松弛 。隔肌由颈34神经支配，肋间肌由胸12脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。,蛛网膜下腔阻滞的并发症,血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,术中并发症,腰麻术中主要并发症,腰麻术后并发症,头痛 尿潴留 脑神经受累 假性脑膜炎 下肢瘫痪：药物化学刺激引起粘连性 蛛网膜炎，原因：药物的纯度 马尾神经综合征：下肢的运动感觉长时间不恢复、大便失禁尿道括约肌麻痹等骶神经受累,头痛 原因：腰穿后脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。部位及时间：抬头或坐起时加重。预防：应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。治疗:卧床休息，输液、对症，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。,腰麻术后主要并发症,蛛网膜下腔阻滞的禁忌证,中枢神经系统疾患 脓毒血症、败血症 休克 穿刺部位感染 脊柱外伤、结核、转移癌 急性心力衰竭或冠心病发作,(二)硬膜外腔阻滞,1. 常用局麻药,硬脊膜外腔阻滞麻醉Epidural block,将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图)。若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。(图)。,硬膜外腔横断面,持续硬膜外麻醉情况,黄韧带的弹性感,2. 硬膜外腔穿刺术,判断穿刺针进入硬膜外腔的方法,黄韧带落空感负压试验阻力试验悬滴法试验,黄韧带的弹性感,穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。,负压试验,用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针，穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入。,阻力试验,用5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔。同样于注射器内装数毫升空气，如针尖不在硬膜外腔时，则注气有明显阻力，在硬外腔则注气无阻力。注气后，立即取下注射器，有时能看到气泡由穿刺针尾涌出现象(图)。,悬滴试验,硬膜外麻醉,毛细管负压法,悬滴测压法,硬膜外腔置管,3. 硬膜外腔阻滞平面的调节,穿刺部位 药物容量及注药速度 留置管位置及方向 体位 病人状况：老年、妊娠、腹腔巨大肿物等,硬膜外穿刺点定位参考表,上肢手术 C6T1乳腺手术 T34上腹部手术 T810中腹部手术 T911下腹部手术 T12L2下肢手术 L34会阴部手术 L45,适应证和禁忌证,凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。禁忌证与腰麻相同。,4. 硬膜外腔阻滞的并发症,全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐,术中并发症,术后并发症,脊神经根损伤 硬膜外腔血肿 留置管拔出困难或折断,硬膜外麻醉主要并发症 （1）,硬膜外麻醉主要并发症 （2）,(三)骶管阻滞,骶管阻滞（caudal block）是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶脊神经，是硬膜外腔阻滞麻醉的一种。 适用于直肠、肛门及会阴部手术，亦可用于小儿下腹部手术。,骶管阻滞穿刺点,(四)蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞,综合两种方法的优点：蛛网膜下腔阻滞起效快、镇痛及运动神经阻滞完善连续给药，麻醉时间长穿刺方法： 两点穿刺法、一点穿刺法,一点穿刺法联合阻滞,第6节麻醉期间及麻醉恢复期的监测与管理,严重者可危及病人的生命,循环系统的监测与管理 呼吸系统的监测与管理 体温监测与管理 麻醉深度的监测与管理其他监测与管理,一、 麻醉期间的监测与管理,ASA制定的麻醉最低监测标准,麻醉医师应时刻在病人身边，对病人进行监测并随时处理 至少每5分钟测定一次动脉压和心率 心电图 全麻病人，应连续观察呼吸囊，听呼吸音，监测吸入或呼出气流，特别是监测呼气末CO2分压，触诊脉搏 呼吸环路脱落报警 吸入氧浓度 体温,(一)循环系统的监测与管理,脉搏 动脉压 心电图 中心静脉压 微循环变化 其它血流动力学参数,1脉搏监测,1) 人工观察 桡动脉、颞浅动脉、足背动脉、颈动脉、股动脉 了解脉搏的强度、频率和节律 2) 脉搏血氧仪,2血压监测,1) 无创血压监测 无创伤，重复性好 操作简单，易于掌握 适用范围广泛 自动化监测，可定时测压，省时省力 自动袖套尺寸，确定充气量 自动报警,2) 有创血压监测,通过动脉内置管，与外部压力换能器相联，将压力信号转变为电信号，直接测量血压，适用于 需严格控制血压者（如动脉瘤） 血流动力学不稳定者 体外循环 需频繁采集动脉血标本者,桡动脉穿刺置管术示意图,3心电图监测,1) 心电图监测的目的：发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及监测心脏起搏器功能 2) 术中心电图的干扰因素 病人振颤，特别是清醒时的寒战 呃逆或膈肌运动 心电图机的伪差和伪迹 导联连接不良 其它电器的干扰，特别是高频电刀或体外心肺机 与他人接触的干扰,4中心静脉压（CVP）监测,1). 中心静脉导管的用途 测定右心充盈压，作为评估血容量的指标 向中心循环给药 给外周静脉差的病人提供静脉通路 为长期胃外营养提供途径 注射染料测定心排血量 抽除气栓 为经静脉安置起搏器提供途径,2) CVP的正常值为310 cmH2O，反映心脏前负荷3) CVP置管途径首选右颈内静脉，分为前、中、后三种入路,右颈内静脉置管术示意图,4) 中心静脉置管术,5微循环血流状态的观察,6其他血流动力学参数的监测,1) 肺动脉导管,2) 无创心排血量和心功能监测,心肌收缩时间间期 心阻抗血流图 多普勒心排出量测定 超声心动图,(二)呼吸系统的监测与管理,人工监测 脉搏血氧仪 吸入气氧浓度监测 呼气末二氧化碳(ETCO2)监测 机械通气时肺通气功能的监测,1. 人工监测 呼吸幅度及频率、口唇颜色、呼出气流、呼吸音2. 脉搏血氧仪 测得血氧饱和度（SpO2），不能提示输送的氧量，临界危险值为90%，对应的PaO2值为59mmHg,SpO2影响因素,碳氧血红蛋白：CO中毒时测定值偏高 正铁血红蛋白：SpO285%时测量值接近真实，SpO285%时测量值偏高 染料指示剂：亚甲蓝使测量值明显降低 指甲油：蓝色指甲油时测量值降低 色素：黑肤色仅有很小的误差 手术电凝、肢体活动、环境灯光干扰及灌注不良可使测量值产生误差,3. 吸入气氧浓度监测,不能低于21，一般不低于25特殊手术要求： 例如：KTP激光手术不大于50,4. ETCO2监测的临床应用,1) 判断气管导管是否误入食道2) 评估通气量是否充分3) 发现呼吸环路系统故障4) 发现病人情况变化气道堵塞空气、脂肪或血栓栓塞恶性高热早期征象之一ETCO2迅速升高低灌注休克状态ETCO2降低通气血流比失调腹腔镜手术组织再灌注 肌松恢复,5. 机械通气时肺通气功能的监测,呼吸运动：胸廓起伏、呼吸音强弱等 气道压力：一般小于20cmH2O 呼出气量 呼吸频率 ETCO2 动脉血气分析：监测通气情况的金标准,(三)体温的监测与管理,皮肤：不能反映深部温度 腋窝：一般较深部温度低1 直肠：不能反映麻醉期间体温的早期变化 食管：可精确反映深部温度和血液温度 鼻咽：可精确测量脑部温度。头外伤和脑脊液鼻漏病人为相对禁忌 鼓膜：测量迅速、准确，可代表深部温度 通过肺动脉导管直接测量深部温度,(四)麻醉深度的监测与管理,(五)其它监测与管理,肌松监测尿量：正常24小时尿量不少于700ml ，每小时不少于3040ml (0.5ml/kg)电解质及渗透浓度监测,脉搏血氧饱和度心电图至少每15分钟记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸频率及病人清醒程度体温苏醒延迟、呼吸功能尚未完全恢复而需辅助通气者，应定期监测潮气量和自主呼吸频率，必要时行动脉血气分析,二、 麻醉后恢复期的监测与管理,呼吸系统：呼吸道梗阻、通气不足循环系统：低血压、高血压苏醒延迟：麻醉药残余、呼吸功能不全、术中严重意外、体温异常疼痛恶心、呕吐术后躁动,麻醉后恢复期常见问题的处理,第7节控制性降压和全身低温,一、 控制性降压,是利用药物或（和）麻醉技术有意识地降低病人血压，并根据手术需要控制降压程度和持续时间的方法。,能够减少出血和输血以及输血并发症降低血管内张力，清晰术野，有利于手术操作，缩短手术时间降低心脏前后负荷，减少心肌做功减少结扎烧灼组织，使水肿程度减轻，加快伤口愈合,(一)控制性降压对生理的影响,1. 组织血流灌注 与休克时的低血压有本质区别2. 对重要脏器的影响平均动脉压（MAP）低于60mmHg时，脑血管的自动调节功能丧失，可引起脑缺血缺氧药物抑制心肌和扩张外周血管，可导致冠脉血流量减少和心肌缺血当收缩压低于80mmHg时，肾小球滤过率下降，有发生术后少尿、无尿及肾功衰竭的危险，但一般血压回升后均可恢复,(二)控制性降压的方法及药物,1. 血管扩张药硝普钠：主要扩张小动脉，降低外周血管阻力，对静脉作用很小；心输出量不变；心肌耗氧量降低；降压初始颅内血管扩张可造成脑血流增加，颅内压增高 硝酸甘油：以扩张静脉容量血管为主，亦扩张动脉阻力血管，使回心血量下降，对颅内压和脑血流的影响与硝普钠相同,2. 吸入性麻醉药 仅适用于短时间降压，如需长时间降压，多与其它降压药联合应用3. 其他药物-受体阻滞剂（酚妥拉明）-受体阻滞剂（艾司洛尔）钙通道阻断剂（尼卡地平）,(三)控制性降压的管理,1. 控制性降压的“安全限” 收缩压或MAP允许降至基础血压的2/3，青年人收缩压降至6070mmH