危重病人病情观察要点

护士在病房时察觉75岁的杨爷爷呼之不应，立即压迫眶上神经，患者反应迟钝、呈浅昏迷状态，无出汗，护士熟知该患者诊断为：“心律失常、糖尿病”，立刻给予随机BS 2.1mmolL，Bp 160100mmHg，HR 80次分，一边报告医生，一边给予开通静脉通道，遵医嘱给予患者静脉推注50葡萄糖40m1及5葡萄糖静滴，并配合医生抢救，密切监测患者血糖水平，之后患者血糖水平恢复，神志转清。,案 例 1,病情观察的意义,及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间,危重病人病情观察要点,神经内科三病区2015-8-19,重症患者的特点,护理人员应具备的条件,1、广博的医学知识2、严谨的工作作风3、高度的责任心4、训练有素、敏锐的观察能力5、五勤：勤巡视、勤观察、勤询问 勤思考、勤记录,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。,从日常工作中梳理出,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”,患者李X，因突发意识障碍两小时入院，急诊CT示“脑干出血”。入科时患者呈浅昏迷，左侧瞳孔约1MM，右侧瞳孔约2MM，对光反射均迟钝。T39.6，P148次/分，R48次/分，BP240/140mmHg，大小便失禁，右侧肢体肌力为0级。,病例：,急危重症的快速识别 要点生命“八征”T、P、R、BP、C(意识)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜）,一般情况的观察,发育和营养表情和面容皮肤与粘膜姿势与体位呕吐物和排泄物睡眠的观察,体温（body temperature）,正常范围体温低于35或突然升高达40以上如何正确识别发热：（热度、程度、热型）把握合理尺度什么时候需要处理？,脉搏（pulse）,脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。 脉搏60次/min 或140次/min,呼吸（respiration）,观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置,血压（Blood pressure）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。,心电监测,心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性,血氧饱和度的监测,监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾,SPO2的观察,SP02读数偏高的是：高铁血红蛋白；碳氧血红蛋白。SPO2读数失真或偏低的是：休克；术中暴露时间过长；指端皮肤或颜色异常（局部皮肤过后，色素沉着；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。,神志,正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分 9分； 休克早期：病人烦躁、紧张不安； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,瞳孔的观察,双侧瞳孔时大时小见于？一侧瞳孔散大见于？双侧瞳孔散大见于？双侧瞳孔缩小见于？一侧瞳孔缩小见于？,瞳孔的观察,双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。双侧瞳孔散大见于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；频死状态等双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。,皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,尿量,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,常见症状疼痛,性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用,常见临床表现烦躁不安,病情变化前的表现之一切忌轻易错过休克脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,不同专科患者的观察重点,神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压） 神志（意识状态）格拉式哥评分 瞳孔状态大小，对光反应 颅内压是否升高 肢体活动 有无头痛，呕吐，视神经乳头肿胀 癫痫等。手外科：肢体末梢血运。脊