疼痛病人的护理

疼痛的分类,一、按照疼痛病程分：急性疼痛：为近期产生且持续时间较短的疼痛慢性疼痛：疼痛持续时间3个月以上的疼痛,二、按照疼痛的性质分类钝痛：酸痛、胀痛、闷痛锐痛：刺痛、切割痛、绞痛其他描述：跳痛、压榨样痛、牵拉样痛,三、按照疼痛的部位分类头面痛、颈肩痛、胸背痛、腰腿痛,疼痛对机体的影响,1、短期不利影响增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良的影响对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。,对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后，疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少，无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症。,对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟。对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动减弱，引起尿潴留。对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成。,对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低。,对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧、也可造成家属恐慌、手足无措的感觉，引发家庭危机。睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。,2、长期不利影响术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后长期疼痛（持续1年以上）是行为改变的风险因素。,疼痛治疗：,WHO推荐的三阶梯止痛疗法第一阶梯（非阿片类）主要有阿司匹林、布洛芬、消炎痛等，一般用于轻、中度疼痛。第二阶梯（弱阿片类）如可待因、曲马多等，其镇痛作用强于非阿片类，多用于中度疼痛或非阿片类无效的疼痛患者。第三阶梯（强阿片类）如吗啡、哌替啶等，多用于弱阿片类治疗无效的中重度患者。,使用原则：1、按阶梯给药，根据轻中重不同程度，单独或联合应用不同强度的止痛药物。2、按时给药，保持血药浓度稳定。3、合理选择给药途径。4、遵从个体差异原则。5、密切观察病情变化。,常用的镇痛药物,阿片类镇痛药：又称麻醉性镇痛药，是治疗中重度急性、慢性疼痛的最常用药物。阿片类药物根据镇痛强度不同分为强阿片药和弱阿片药。弱阿片药有可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛口服镇痛。强阿片药包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、哌替啶，主要用于术后重度疼痛治疗。,阿片类药物的应用：阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，几无封顶效应，但也应遵循能达到最大镇痛和不产生严重副作用的原则。阿片类药物主要采用静脉给药的方法，剂量易于滴定，可单独或与其他非阿片类镇痛药联合应用。,吗啡：治疗剂量的对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。,芬太尼：具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长 .,哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。,非阿片类中枢性镇痛药,近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗,非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs),NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。,帕瑞昔布（特耐）：围手术期镇痛的优势全球第一种注射用选择性（COX2）抑制剂，具有选择性（COX2）抑制剂的安全优势，有双重镇痛机理：抗炎、镇痛；双重镇痛作用：中枢、外周。,不良反应,可能出现皮疹，粘膜损伤，和其它药物一样，包括选择性COX-2抑制剂在内的NSAIDs都可能引起严重皮肤反应。但与其它COX-2选择性抑制剂相比，严重皮肤不良事件的报告比率更高。有磺胺类药物过敏史的患者可能更易产生皮肤反应。但没有磺胺类药物过敏史的患者也可能产生严重皮肤反应。一旦出现过敏迹象，应停止帕瑞昔布治疗。,由于抑制前列腺素合成可能导致肾功能恶化以及体液潴留，因此帕瑞昔布用于肾功能损伤、高血压、心脏功能不全、肝功能损伤，以及其它具有体液潴留倾向的患者时，应予以密切观察。,脱水的患者开始使用帕瑞昔布治疗时，应予以密切注意。建议先为此类患者补充足够的水分，再采用帕瑞昔布治疗。,非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史。虽然有不同的新型NSAIDs问世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害 。,非甾体类抗炎镇痛药不良反应的防治：严格掌握适应症，防止滥用出现消化性溃疡或出血、肾功能损害等并发症时立即停药。长期应用者应定期检查血常规及大便潜血、肾功能用药期间戒烟戒酒，不服用咖啡因或酸性饮料。,溃疡病、高血压、心功能不全、脱水、严重感染、高血钾、高血钠或应用利尿剂、糖皮质激素等患者，应慎用或避免使用NSAIDs类药物。不要同时使用两种或以上NSAIDs类药物。老年人慎用，应从小剂量开始，避免用药过频。加用胃粘膜保护剂。,给药和途径和给药方案,全身给药：口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药、芬太尼透皮贴剂。口服给药适用于神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制。常用的口服药物有：对乙酰氨基酚、可待因、曲马多、丁丙诺菲等。,肌肉注射给药：适用于门诊手术和短小手术术后单次给药，连续使用不超过35天。常用的药物有曲马多、哌替啶和吗啡。肌肉注射给药起效快于口服给药，但注射痛、单次用量大，副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区。,静脉注射给药：单次或间断静脉给药适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，对术后持续痛者，需按时给药。常用的药物有：曲马多、阿片类（哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼等）,持续静脉注射给药：一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用。但由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛。,芬太尼透皮贴剂：（多瑞吉）通过皮肤吸收发挥镇痛作用，是新型强效麻醉性镇痛药，镇痛作用相当于普通吗啡的100倍，用于缓解剧烈疼痛。,病人自控镇痛（PCA）：具有起效快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发痛以及用药个体化、病人满意度高、疗效与副作用比值大等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛或癌症中到重度疼痛。,疼痛的护理,1、提高护理人员的疼痛护理技能，临床上护士对疼痛的护理往往停留在机械的执行医嘱上，经验不足，观念陈旧束缚了护士对疼痛护理工作的开展，护士低估了疼痛的程度，患者被动接受止痛技术和止痛药的现象严重影响了止痛效果和护理质量。因此，必须加强护理人员的疼痛护理知识培训，提高护士按规范评估，才能最大限度帮助患者缓解疼痛。,2、正确理解止痛药的成瘾性、耐药性和依赖性。镇痛效果弱化、疼痛持续时间延长往往是患者索要更多止痛药的原因。但在临床上仍有护士不能正确区分药物的成瘾性、耐药性和依赖性的概念，将患者迫切希望得到更多止痛药的行为，错误理解为患者对药物上瘾了，出现了护士尽量托延时间不给药或使用安慰剂等行为，影响了疼痛的有效的控制。,3、加强护患沟通，建立良好的护患关系，以患者为中心，关心体贴和爱护患者，及时收集资料，记录患者的健康状况，准确评估患者的思想和病情变化，了解患者的需要，取得患者的理解和信任。,4、减轻疼痛的护理技术如按摩、冷敷、热敷、音乐、暗示、意象转移等配合，可增强止痛效果。,5、心理护理疼痛患者大多伴有恐惧、焦虑、悲观等负性情绪，客观地评估患者的心理状态，进行必要的心理干预，耐心解释有关疼痛的治疗和护理进展，及时帮助患者缓解疼痛。,1、生命体征的监测监测呼吸、循环系统是PCA护理的重点。由于芬太尼药物过量可引起低血压、呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗可发生呼吸、循环抑制，导致严重后果。因此，护士应加强巡视，每4-6小时测量生命体征一次，并做好记录。,2、恶心、呕吐：术后发生恶心、呕吐的原因很多，而阿片类药物对延髓呕吐中枢化学感受器的兴奋作用，可能是引起呕吐的主要原因。出现呕吐时，头偏向一侧，以防呕吐物误吸，同时报告医生，遵医嘱给予止吐药物。,3、皮肤瘙痒：是由于组胺释放而引起的不良反