麻醉概述局部麻醉

麻醉Anesthesia,重庆医科大学附属第一医院麻醉科唐晓宁,第一节 概述,一、概念,1、麻醉（Anesthesia）的原意是指感觉或知觉 的丧失，即用药物或其他方法使病人全身或机体的一部分暂时失去感觉，达到无痛 的目的，这种作用是可逆的，无后遗症。 麻醉的目的：是消除手术疼痛问题,保证病人安全，并为手术创造条件。,一、概念2、现代麻醉学(Modern anesthesiology) 是研究有关麻醉、疼痛、急救复苏及重症监测的一门以生理学、药理学及分子生物学为基础，又与临床医学密切结合的综合性专业学科，包括临床麻醉学、急救复苏学、危重病医学、疼痛治疗学。,麻醉学,临床麻醉,重症监测治疗,疼痛诊疗,急救复苏,A. “上臂手术”: 分散注意力 (1205年),B. 酒精麻醉 (中世纪),近代麻醉学的发展,后汉书 华佗传公元200年 华佗（“麻沸散”）,一、概念 现代麻醉学 Modern anesthesiology产生背景 1846年Morton在美国麻省总医院（MGH）公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。,一、概念3、临床麻醉学是麻醉学（Anesthesiology）的主要内容之一,是研究如何合理应用麻醉药、麻醉技术，消除病人手术疼痛，调控手术、麻醉对生理功能影响，维持生理功能稳定和保护最要器官功能，提供良好的手术和术后康复条件，保证病人围术期的安全 。,二、临床麻醉方法分类,根据麻醉药作用于神经系统的部位不同或合并使用药物不同，将其分为：（一）：全身麻醉(General anesthesia)（二）：局部麻醉(Local anesthesia)（三）：椎管内阻滞(Intrathecal block)（四）：复合麻醉(Combined anesthesia)（五）：基础麻醉(basal anesthesia),二、临床麻醉方法分类 复合麻醉：又称平衡麻醉(balanced anesthesia),合并或配合使用不同药物或(和)方法施行麻醉的方法，几种药物或几种方法配合使用。 近年来应用比较广泛的是静吸复合全身麻醉，就是指经麻醉诱导气管内插管后采用静脉和吸入复合用药维持麻醉深度的一种复合全身麻醉方法。,二、临床麻醉方法分类基础麻醉:麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后麻醉处理,这种麻醉前的处理称为基础麻醉。 麻醉方法总的发展趋势是全身麻醉占有率逐年递增，原则是采用复合用药或方法降低各种不良反应对机体的影响，使麻醉深度适中，既满足手术要求又易于调控和恢复。,第二节、麻醉前准备与用药 preanethetic preparation & medication,目的： 增强病人对手术和麻醉的耐受力（tolerance） 增加术中安全性 减少围手术期危险与并发症（complication）,麻醉安全是麻醉永恒的主题,外科医生是治病、 麻醉医生是保命,一、麻醉前准备 （preoperative prepare）,（一）医护方面： 1、病情估计：,访视病人：病史、体检、特殊检查评估标准：目前采用美国麻醉医师协 会制订的ASA病情分级根据评估制订麻醉方案,美国麻醉医师协会病情评估分级 （the ASA physical status scale）分级 标准ASA 健康，各重要器官功能正常ASA 有轻度合并症，但代偿完全ASA 合并症较重，功能虽能代偿，但活动受限ASA 有严重合并症，功能代偿不全ASA 病情危重，随时有死亡危险,2、麻醉器具及药品的准备一般器具及药品特殊器具及药品,（二）病人的准备：1、改善病理生理状态： 纠正营养不良 纠正脱水，电解质紊乱 治疗合并症2、胃肠道准备： 禁食 禁饮 adults 6-8h 4h children 4-8h 2-3h3、精神准备： 心理状态对生理的影响 取得病人信任至关重要,二、麻醉前用药 （Preanesthetic medication）,（一）目的： 使病人安定合作 提高病人痛阈 消除不良神经反射 抑制呼吸道分泌（二）常用药物： 安定镇静药：安定 （diazepam）、咪达唑仑 催眠药： 鲁米那 （luminal） 镇痛药： 吗啡 （morphine） 哌替啶 （pethidine） 抗胆碱药： 阿托品 （atropine） 东莨菪碱（scopolamine),术前晚：催眠药或加安定镇静药 口服术前30-60min：肌注 镇静药+抗胆碱药 镇静药+抗胆碱药+镇痛药用药原则： 少用：体弱、老年 多用：青壮年。剧痛者多用镇痛药 慎用：心动过速，高热者阿托品慎用 禁用：呼吸功能不全吗啡、哌替啶禁用,（三）药物选择及用法：,第三节、局部麻醉 Local anesthesia,一、概念,用局部麻醉药，暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。特点：病人意识清醒优点：简单易行，对重要器官功能干扰轻， 并发症相对少。缺点：不适合范围大、部位深手术。,二、常用局麻药理化性质 和麻醉性能,（一）常用局麻药（芳香基-中间链-胺基结构的化合物）酯类：（-CO-）脂链 普鲁卡因 （Procaine） 丁卡因 （Dicaine Tetracaine）酰胺类：（-CNH-）酰胺链 利多卡因 （Lidocaine Xylocaine） 布比卡因 （Bupivacaine） 罗哌卡因 （Naropin）,（二）常用局麻药的理化性质、麻醉效能,1、吸收 （absorption）：在局麻药药液中添加1：20-40万肾上腺素，使血管收缩，可延缓药液吸收，延长作用时间，减少毒性作用。 2、分布：肺-心、脑、肾-肌肉、脂肪、皮肤 布比卡因、罗哌卡因不易透过胎盘屏障3、代谢 （metabolism） 酯类局麻药由血浆中假性胆碱酯酶水解。 酰胺类局麻药由肝微粒体酶水解.。4、清除 （clearance） 大部分被水解，仅少量原形经尿排除。,（三）吸收、代谢和清除：,1、毒性反应 （systemic toxicity） 局麻药吸收后，如血内浓度超过一定阈值时，就发生全身毒性反应。发生原因： 一次用量超过病人耐量、短时间重复注射； 误注入血管内； 注射部位血供丰富 ； 病人病重，体质衰弱，耐受力下降。,（四）局麻药的不良反应：,高敏反应（hypersusceptibility）: 用很小量麻药，即发生严重毒性反应。,毒性反应症状 (clinical menifestation),治疗： 轻度：停药 中度：吸氧、安定 重度：2SP、面罩给氧、气管 插管、心肺复苏,预防 (prevention)： 一次用量不超过限量： 注射时避免误入血管 血供丰富、体弱、量减少 药内加肾上腺素 麻醉前用药,神经阻滞时成人一次最大限量： 酯类： 普鲁卡因 1000mg 丁卡因 80mg 酰胺类：利多卡因 400mg 布比卡因 150mg 罗哌卡因 150mg,使用很少量局麻药后就出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、休克、血管神经性水肿（皮肤，粘膜）甚至危及生命。,2、过敏反应 (anaphylaxis)：,一旦发生用肾上腺素、吸氧、维持循环、呼吸稳定，肾上腺皮质激素、抗组胺药，补液。过敏反应罕见，应与毒性反应、肾上腺素反应区别。药敏试验,三、局麻方法,表面麻醉(surface anesthesia)局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)区域（部位）阻滞 (regional block)神经阻滞(nerve block),（一）表面麻醉 ( Surfsce anesthesia) 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿过粘膜阻滞神经末梢 (nerve ending)，产生麻醉作用。 常用药物： 12% dicaine 或 24 lidocanie 眼部用 0.5-1% dicaine,（二）局部浸润麻醉 (Local infiltration anesthesia) 将局麻药注入手术区组织内，阻滞神经末梢，使其无痛。,方法 如下图,特点：用药量大、浓度低、加压注射常用药物： 0.5% procaine； 0.25-0.5% lidocaine实质脏器、脑髓无需注药,（三）区域阻滞 (Reginal block) 包围手术区，在其周围和底部注射局麻药，使术区无