第四章 心脏骤停与心肺复苏

心肺脑复苏术,济宁市第二人民医院 急诊科 王凤铭,概 念,心脏骤停(cardiac arrest)：是指各种原因所致心脏射血功能的突然终止。心肺复苏(CPR)：是对心脏骤停患者所采取的恢复循环及呼吸功能的抢救措施。是抢救生命最基本的医疗技术和方法。心肺脑复苏(CPCR)：是对心脏骤停后抢救生命最基本的医疗技术和方法。是对患者所采取的以恢复循环及呼吸功能进而恢复脑功能、不留神经系统后遗症为目的的一系列急救措施.心脏性猝死：指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。,心肺复苏成功的关键是时间。心搏骤停后15-20秒呼吸停止。呼吸停止后心搏可持续30分钟。心搏停止4-6分钟后大脑出现不可逆损害或死亡4分钟内进行复苏者50%可能被救活，4-6分钟开始复苏者10%的患者可被救活，6分钟开始复苏者4%可被救活，10分钟以上开始复苏者，存活的可能性很小。因此心肺复苏应力争在4分钟内进行。,时间与复苏,3s 感头晕 1020s 可发生昏厥或抽搐 60s 瞳孔散大、呼吸停止 46min 大脑细胞可能发生不可逆损害 开始复苏时间 存活率 6min 4% 10min 更低,心 跳 停 止,心脏骤停的原因,原发心脏停止：酸中毒、电解质紊乱、低血容量、缺血性心 脏病：急性心肌梗死、冠脉综合征，急性心肌炎，心律失常，心脏瓣膜病。原发呼吸停止：呼吸道堵塞呼吸中枢抑制呼吸衰竭等血 氧 过 低：严重胸外伤、术后肺不张、肺栓塞等其 他 原 因：电击伤、严重多发伤、失血、中毒等,心搏骤停的诊断,心搏骤停“三联症”：意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失。1、意识突然丧失，呼之不应；2、大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失；3、呼吸停止；仅仅喘息。4、双侧瞳孔散大。有机磷中毒、吗啡中毒时早期缩小。心电图表现为：心室颤动、无脉性室性心动过速、心室静止。,心跳骤停的ECG表现,无脉搏室速（VT）、室颤（VF）无脉搏心电活动（PEA，电-机械分离）缓慢心律失常或心室停顿（直线）,心跳骤停的ECG表现,图1 心室颤动,心跳骤停的ECG表现,图2 心电机械分离与心室停搏,心跳停止的判断程序及要求,心跳停止的判断迅速判断有无反应及呼吸判断有无心跳(510s),应避免不必要的延误:找听诊器听心音、 量血压、接ECG、检查瞳孔等,急救原则Time is life,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 !心跳停止后，4分钟内开始基础生命支持8分钟内开始高级生命支持,2005-2010指南中年龄的划分,成人： 8岁儿童： 18岁婴儿：1岁新生儿：出生后第1h，还未离开医院者,CPCR的三个阶段,基础生命支持（basic life support , BLS）高级生命支持（advanced life support, ALS）延续生命支持（Prolonged Life Support, PLS）,急救程序,A:开放气道B：人工通气C:胸外按压D:电击除颤;药物复苏；对因治疗。,基础生命支持的步骤（CAB）,ABCCAB理由,心脏骤停90%为VF、VTBLS的关键操作为胸外按压和早期除颤胸外按压为心脑提供重要血流ABC延误胸外按压院前研究：旁观者进行胸外按压存活率动物实验：延误或中断胸外按压存活率鼓励参与CPR：CAB更容易、仅胸外按压,开放气道,体位：患者仰卧于坚固的平（地）面上，然后打开气道，并同时取下假牙、清除口中的异物和呕吐物。打开气道的方法： 仰头抬颏法（无颈部损伤者）：术者将一手置于患者前额，用力加压，使头后仰，另一手的示、中指抬起下颏，使下颌尖、耳垂与水平面垂直，以畅通气道。 托颌法（可用于颈部损伤者）：把手放置患者头部2侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，并同时用2拇指把口唇分开。,心肺复苏,第三节气道梗塞急救法 1.成人救治法自救腹部冲击法 互救腹部冲击法互救胸部冲击法2.婴儿救治法3. 儿童救治法,1.1自救腹部冲击法,适合不完全气道阻塞病人，意识清楚，而且具有一定的救护知识、技能，并在当时无他人在场相助，打电话又困难，不能说话报告情况之下，所采用的救护方法,1.1自救腹部冲击法, 用自己一手握空拳，拇指置于腹部脐上两指、剑突下处。 另一手紧握住此拳，双手同时快速向内、向上冲击五次，每次冲击动作要明显分开重复直到异物脱出。,1.1自救腹部冲击法, 也可以选择将上腹部压在坚硬物上，如桌边、椅背和栏杆处，连续向内、向上冲击次。,1.2互救腹部冲击法,适合气道阻塞不完全或完全病人。病人意识清醒可用立位腹部冲击法，遇到意识不清者，不能站立配合，采用仰卧式腹部冲击法救治，同时，呼叫EMS系统。,1.2立位腹部冲击法（清醒的病人）, 救护人站在病人的背后，双臂环绕病人腰部，令病人弯腰，头向前倾。 一手握空心拳，并将拇指顶住病人腹部正中线脐上方两横指处，剑突下方。 1,1.2立位腹部冲击法（清醒的病人）, 另一手紧握此拳，以快速向内、向上冲击5次。 反复有节奏、有力地重复操作步骤若干次。 病人应配合救护人，头低张口，以便异物收到气流冲击而吐出。 2,1.2仰卧位腹部冲击法（不清醒的病人）, 病人置于仰卧位，救护人骑跨在病人两大腿外侧。 用一手的掌根平放其腹部正中线，脐上方两横指处，不要触及剑突，另一手直接放在第一只手上，两手掌根重叠。 两手合力快速向内，向上冲击病人的腹部，连续5次，重复操作步骤若干次。 1,1.3立位胸部冲击法（清醒的病人）,救护人站在病人的背后，两臂从病人腋窝下环绕其胸部一手握空心拳，将拇指侧置于病人胸骨中部，注意避开肋骨缘与剑突另一只手紧握此拳向内、向上冲击5次重复操作步骤若干次，检查异物的排出,1.3仰卧位胸部冲击法（不清醒的病人）,救护人将病人放置好仰卧体位，并骑跨在病人两大腿外侧胸部冲击手的定位与胸外心脏挤压部位相同两手的掌根重叠，快速冲击5次，每次冲击均间隔要清楚重复操作，检查异物是否排出如呼吸心跳停止，立即CPR,2.婴儿救治法, 救护人将婴儿的身体骑跨在一侧的前臂上，同时手掌将后头颈部固定，头部低于躯干1,2.婴儿救治法, 用另一手固定婴儿下颌角，并使婴儿头部轻度后仰，打开气道。2,2.婴儿救治法,两手的前臂将婴儿固定，翻转呈俯卧位3,2.婴儿救治法,用手掌根叩击婴儿背部肩胛区次4,2.婴儿救治法,两手前臂将婴儿固定，翻转为仰卧位5,2.婴儿救治法,快速冲击性按压婴儿两乳头连线下一横指处4次6,2.婴儿救治法,检查口腔，如异物咯出，迅速采取手取异物法处理7,2.婴儿救治法,若阻塞物未能咯出，重复背部扣击和胸部冲击动作多8,3.儿童救治法, 操作方法与成人相同检查口腔，如异物排除，迅速采取手取异物法处理若阻塞物未能咯出，重复操作步骤13次如有呼吸心跳停止，立即CPR.,3.儿童救治法,图一,3.儿童救治法,图二,3.儿童救治法,图三,3.儿童救治法,图四,3.儿童救治法,图五,环甲膜穿刺环甲膜穿刺、切开是气道梗阻、严重呼吸困难来不及建立气道时开放气道的急救措施，为正规气管切开术获得时间。适应症：1、上呼吸道梗阻 ； 2、喉源性呼吸困难； 3、头面部严重外伤；4、气管插管有禁忌症或无法行气管插管。,仰头举颏法, 救护人用一手的小鱼际部位置于病人的前额并稍加用力使头后仰，另一手的食指、中指置于下颏将下颌骨上提。 救护人手指不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。,抬头举颈法, 救护人用一手的小鱼际部位置于病人的前额，向下稍用力使头后仰，另一手置于颈部并将颈部上托。 无颈部外伤可用此法。,双下颌上提法, 救护人双手手指放在病人下颌角，向上或者向后方提起下颌。 头保持正中位，不能使头后仰，不可左右扭动。 适合怀疑颈椎外伤的病人。,Basic Life Support Breathing,人工通气口对口/口对鼻口对气管导管吸口对防护罩/口对面罩面罩-气囊人工呼吸机械通气暂停按压，30:2；气管插管后不停止按压呼出气氧浓度16，PaO2可达80mmHg,口对口吹气,保持气道开放，救护人将放在病人前额的拇指和示指捏紧病人的鼻翼，以防气体从鼻孔逸出救护人吸一口气，用双唇包严病人口唇四周，再缓慢持续将气体吹入，同时，观察病人胸部起伏。吹气完毕，救护人松开捏鼻手，侧头吸入新鲜空气并观察胸部下降，听、感觉病人呼吸流动情况，准备行下一次操作。首先连续进行两次吹气，确认气道通畅，再进行有效人工呼吸。成人每秒钟吹气一次，每分钟次（儿童每分钟次），每次吹气量约 500- 600毫升，每次吹气时间 1-2秒钟。,口对口吹气,口对口鼻吹气,婴儿可以采用口对口鼻人工呼吸。保持气道开放，救护人双唇包严婴儿口鼻，每分钟吹气约次。均匀缓慢吹气入肺，观察胸部有起伏即可。,口对口鼻吹气,5口对面膜吹气,面膜是一张清洁的塑料和放水过滤器以隔离病人和救护人的接触。把面膜放在病人口和鼻上，面膜中心开口对准口，人工吹气方法同口对口人工呼吸。,口对呼吸面罩吹气,口对呼吸面罩吹气,救护人位于病人头部一侧将面罩置于病人面部，以鼻梁为导向放好位置。用手拇指固定面罩边缘，并加压于边缘以使其密封，其余手指放在下颌角。将头后仰，推举下颌。救护人口对面罩通气孔缓慢吹气。每分钟吹气次数、量、时间与口对口相同。,Breathing面罩呼吸球人工通气,环甲软骨压迫法:防止胃胀气、胃内容物返流及误吸。双人或三人方可实施10指南取消，理由：操作复杂、影响通气、仍可误吸,人工通气要点,按压/通气：30：2潮气量： 400600ml 理由： 小潮气量V/Q值更合适 大潮气量有胃膨胀、返流和肺误吸的危险 胃膨胀腹内压膈肌上抬肺活动及顺应性,判断患者有无反应及呼吸,循环停止10s昏迷 首要表现意识消失,判断反应性：拍打大声呼唤判断 呼吸：无或不正常（喘息）,BLSCirculation-判断有无脉搏,触摸颈动脉搏动时间10秒钟！,00、05、10国际CPR指南规定,非专业人员：无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸即可进行胸外心脏按压或电除颤 专业人员：检查脉搏，时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压,Circulation-Cardiac Compression,机制：胸骨中下1/3加压，增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器。胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而异近年主张胸泵学说，总之有效,Circulation-Cardiac Compression,体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏按压部位：两乳头连线与胸骨交叉点，胸骨下半部分(中下1/3)确定按压部位：手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到剑突与胸骨连接处向上4cm(两横指),Circulation-Cardiac Compression,手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁,5cm,标准胸外心脏按压,按压幅度：5cm频率：100次/min按压/放松时间：1:1按压/呼吸比：30:2患者8岁单人时：30：2双人时：15：2有高级气道时，按压不中断5个循环，评估1次(2min),胸外心脏按压的并发症,胸肋骨骨折血气胸肺挫伤,心包积血肝脾破裂脂肪栓塞,胸外心脏按压的不足,舒张压较低 恰当胸外按压，sBp峰值可达6080mmHg 但dBp较低，MAP极少40mmHg 心输出量低 仅为正常的1/3或1/4，长时间按压进一步降低脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50% 血流分布异常 主要分布于隔肌以上器官 下肢和腹腔脏器少于5%,口腔内成形异物用手挖除,昏迷后舌根后坠气道梗阻,打开气道的方法,仰头抬颏法 托下颌法,人工通气要点,连续吹气：2口吹气时间：每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可通气频率：1012次/min（8岁1220次/min） 有心跳或有高级气道且双人施救时：810次/min， 通气时不中止按压。,人工通气要点,按压/通气：30：2潮气量： 400600ml 理由： 小潮气量V/Q值更合适 大潮气量有胃膨胀、返流和肺误吸的危险 胃膨胀腹内压膈肌上抬肺活动及顺应性,电击除颤机理,一定强度的电流瞬间通过心脏使所有心肌纤维同时去极化并处于不应期从而消除异位节律，恢复窦律,Basic Life SupportDefibrillation,早期除颤的理由： 心跳骤停的最常见类型为VF(90%)； 治疗室颤的最有效手段是电除颤； 除颤的时机转瞬即逝； 室颤不予处理在数分钟内就会转 为心室停搏或电机械分离。,影响除颤效果的因素,除颤时间电极位置及大小电能及胸阻抗除颤波型,除颤仪不到位时怎么办？,先行CPR胸前区捶击： 适应症：有目击者、监护下的不稳定型VT； 方 法：从2025cm高度向胸骨中下1/3交 界处拳击12次。,成人高级生命支持（ALS）,高质量心肺复苏：用力(5cm)快速(100次/min)按压并等待胸壁回弹尽可能减少按压中断避免过度通气每2min交换1次按压职责无高级气道时：按压-通气比：30:2CO2波形定量分析：PETCO210mmHgCPR质量有创动脉压：dBp20mmHg CPR质量,成人高级生命支持（ALS）,恢复自主循环 (ROSC)指征： 脉搏和血压 PETCO2突然持续增加（通常40mmHg） 自主动脉压随监测的有创动脉波动,成人高级生命支持（ALS）,电击能量： 双相波：制造商建议值 (120-200J)；如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当或提高剂量。 单相波：360J,成人高级生命支持（ALS）,高级气道： 声门高级气道或气管插管 CO2波形图：确认和监测气管插管位置 通气频率：8-10次/min（持续胸外按压）,成人高级生命支持（ALS）,Advanced Life Support (ALS),找原因 明诊断 速处理 可逆病因5H、5T低血容量 药物过量缺氧 心包填塞酸中毒 张力性气胸高/低钾血症 冠状A血栓(ACS)低温 肺动脉栓塞,药物治疗-给药途径,静脉给药优选骨内给药优选气管给药其次心内给药废弃 （刺破心肺及血管、停止按压）,药物治疗-静脉给药部位,中心静脉或颈外静脉肘关节或以上部位静脉手背或足背部位静脉,药物治疗-静脉给药注意事项,错误观点直接给药完毕不处理从莫菲氏滴壶给药正确方法给药后用0.9%NS20ml水冲洗或加快输液速度肘关节以上静脉给药则抬高肢体2030数秒给药时不间断胸外心脏按压。,药物治疗-气管内给药,剂量：静脉给药的22.5倍；方法：将药物稀释到10ml，通过气管导管注入 气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上呼 吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因,心肺复苏常用药物,肾上腺素血管加压素胺碘酮阿托品碳酸氢钠,盐酸肾上腺素,机制:主要作用于肾上腺素能-受体和-受体。,用 法：1mg/35min；,血管加压素,肾上腺素副作用：心肌缺血、心动过速、再室颤CPR理想药物：主要收缩外周血管？血管加压素：强效非肾上腺素能血管收缩剂 AVPV1受体兴奋/血管对内源性儿茶酚胺敏 感性血管收缩（内脏、冠脉、肌肉及皮肤）,血流重新分布,用法：40u可替代首剂或第2剂肾上腺素,胺碘酮（可达龙）,适应症：VF及无脉搏VT（优于利多卡因）作用：作用于Na+、K+、Ca+通道，并对、 受体有阻滞作用，广谱抗心律失常药。副作用：iv：Bp和静脉炎，与C及V有关，与 剂量无关用法：VF：首剂：150-300mg iv；第2剂：150mg iv VT：150mg iv1mg/min，ivdrip维持6h 0.5mg/min；最高剂量2g/日。,多巴胺,主要用于CPR后低血压小剂量：15ug/kg/min，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利于利尿作用；中剂量：510ug/kg/min， 刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加；大剂量：1020ug/kg/min，刺激作用，收缩血管 ，升压作用。,阿托品,作用：阻断M-胆碱能受体，解除迷走神经抑制。 对将要停搏的心脏缓慢心率有效。应用：电复律后的心动过缓（PEA或直线者不用）用法：1mg静注，35分钟一次，总量3mg。,碳酸氢钠,CPR早期不用NaHCO3的原因： 心跳骤停早期：呼酸 短暂Base氧解离曲线左移HbO2解离缺O2; NaHCO3儿茶酚胺活性直接抑制心脏功能； NaHCO3CO2 。适应症：CPR10min、PH7.2； 代酸、高钾、三环抗抑郁药CA；用 法：起始量1mEq/Kg，然后根据血气调整。,复苏有效指标,自主心跳恢复：可听到心音、触及大A搏动；ECG： 窦性、房性或交界性，房扑、房颤等。瞳 孔 变 化:散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复脑功能好转迹象： 意识好转； 肌张力增加； 自主呼吸恢复； 吞咽动作出现。,延续生命支持(PLS),复苏后综合征：心跳骤停5min，自主循环恢复后，病人会持续数h-数d昏迷，常伴有多脏器功能衰竭并持续数天，包括心血管、肺、肝、肾、血液、代谢及内分泌的紊乱，称复苏后综合证。,延续生命支持(PLS),脑复苏各脏器功能支持,脑复苏Advanced Cerebral Resuscitation,背景资料：复苏技术不断进步存活率不断升高。严重神经系统后遗症者，甚至呈植物状态。心肺复苏者：约50%死于CNS损伤；2050% 生存者有不同程度的脑损伤。心跳骤停=劳动能力生活质量,最终恢复脑功能可能性,昏迷超过10天，脑功能几乎无恢复可能。昏迷1周，3%可能恢复良好。（1/38）昏迷3天，6%恢复良好。（8/124）昏迷24小时可能恢复良好。,脑复苏-脑组织支持疗法,改善脑组织的血液灌注：脑灌注压(CPP=MAP-ICP) MAP(BP)： A快速补液； B应用血管活性药； CBP可避免脑组织产生灶性无血流现象。 D最适BP水平及维持时间? E定论：长时间高血压对脑细胞是有害的。,脑复苏 亚低温治疗,低温机制： 体温下降1，脑代谢率约下降6.7%(5%-7%)、氧耗下降56%和ICP 5.5%，体温32 ，脑组织代谢率降至正常的50%。 延缓ATP耗竭 乳酸，减轻酸血症 抑兴奋性神经递质释放 维持离子平衡(钙超载) 减少白三烯水平和自由基，减轻脑水肿副作用：血液粘稠淤滞、携氧能力脑组织供氧,亚低温治疗,降温要早：脑缺氧最初10分钟是降温的关键。降温要快：争取半小时内降至37度以下，6小时内达到最适度体温。降温要足够：头部温度降至27度以下（鼻咽或鼓膜的温度表示），肛温降至30-33度；体温低于30度以下才有发生室颤的危险；降温要彻底：需至病情稳定，皮层功能开始恢复，听觉出现为止。若1周后意识尚未恢复，无继续降温价值。,脑复苏-脑组织支持疗法,改善脑组织的血液灌注降颅压(ICP)、减轻脑水肿： 低温及抬高头部30利于颅内外静脉引流； 脱水疗法：是消退脑水肿和降低颅内压的重 要措施。在CPCR早期应尽早采用。 A20%甘露醇：0.25-0.5g/kg ivdrip，具有清除 自由基及减轻肾脏再灌注损伤的效果； B速尿：2040mg iv，无效加倍；,脑复苏-脑组织支持疗法,糖皮质激素：作用：保护毛细血管完整性，防止脑水肿，改善微循环，消除自由基，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶或死亡。用法： 地塞米松首次0.5-1mg/kg，iv,然后0.2mg/kg,每6小时1次，35d。注意消化道出血的可能性。控制癫痫发作：可以防止脑组织严重缺氧、脑水肿加重、ICP增高，更能降低脑代谢。（短期使用是有益的）。 常用药物： 丙戊酸钠、地西泮、水合氯醛 严重癫痫肌松剂。,脑复苏-脑组织支持疗法,巴比妥类药物的应用：脑保护主要机理： 降低脑代谢率：选择性地降低突触传导耗 能，同时维持细胞基本代谢所需能量。 稳定溶酶体膜，抑制自由基反应，降低细 胞内钙离子浓度。,脑复苏-脑组织支持疗法,钙拮抗剂：解除血管痉挛，改善脑血流；自由基清除剂：SOD、VitE、VitC效果评价不一。莨菪类药物的应用：有抗自由基效应、改善微循环。氧疗： 控制SaO2：94%99%； 最低的氧浓度、最好的氧饱和度,脑复苏-颅外脏器支持疗法,高质量心肺复苏保证脑组织最基本血供；保持颅外器官功能相对稳定脑复苏的基础措施,脏器功能支持,维持循环功能：保证心、脑、肾等的血液灌注维持呼吸功能：保证组织的供氧。维持水、电解质及酸碱平衡：保证内环境稳定监测肾功能：指导补液、调整相关药物的剂量防治胃肠衰竭：早营养支持、保证病人营养,终止复苏指标,复苏成功，转入下一阶段治疗。复苏失败，其参考指标如下：心脏死亡经30分钟BLS和AL