心肺复苏术培训2014

,大连市第四人民医院 唐殿成,心肺复苏2014,为什么反复培训心肺复苏-CPR,CCTV公共场所、社区希望大家更熟练掌握CPR，希望你能比我强！下一个被CPR的能是谁？可能就是我们身边的人？没有理由不熟练掌握！患者看病是靠命！医生看病是靠点！需要CPR的人,很可能就在你值班时发生!你会吗？船长弃船是杀人！你出急诊不会抢救或抢救不到位算什么？尽可能把错误降到最低，成功率提到最高,去挽救更多的生命！救人1命胜造7级浮屠，功德无量！,心肺复苏会议历史回顾,1966年 第一次回仪1973年 第二次会议1979年 第三次回仪1983年 儿童生命支持1985年 第四次全美CPR BLS1992年 第5次回仪2000年 AHA制定CPR国际指南2005年 CPR256个专题讨论（成功率低）2010年改革,心搏骤停的定义,心搏骤停是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下受到严重的打击，如急性心肌缺血、电击、溺水、急性中毒、各种休克等，导致心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。,心脏骤停的原因,导致心脏呼吸骤停的原因众多，约75%是由于心血管疾病所致，20%为脑血管等其他原因,心血管疾病,冠心病 ：急性心肌缺血、心肌梗死、心脏破裂非粥样硬化性冠状动脉病： 冠状动脉口狭窄、风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等主动脉疾病：夹层动脉瘤、主动脉发育异常（Marfan综合征等）心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂。心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎心脏肿瘤：心房黏液瘤、心脏间皮瘤等其他：高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性Q-T间期延长、心脏传导系统疾病等,意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息机磷农药、灭鼠药中毒：各种原因所致严重休克酸碱失衡与电解质紊乱：酸中毒、高钾血症药物所致恶性心律失常：洋地黄、抗心律失药物其他: 脑血管意外和重症坏死性胰腺炎,非心血管疾病,气管切开，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引咽心反射压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦窦弓反射胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜其他：如胆心反射、妇科检查等,迷走神经受刺激,心跳骤停常见原因6H-5T,6个H 5个THypovolemia 低血容量 Toxins 中毒Hypoxia 低氧血症 Tamponade cardiac 心脏压塞 Hydrogen ion 酸中毒 Tension pneumothorax张力性气胸Hyperkalemia/高低钾血症 Thrombosis Coronary冠脉栓塞Hypokalemia Thrombosis Pulmonary肺栓塞Hypoglycemia 低血糖Hypothermia 低体温,心跳骤停的分类-？,依据心跳骤停后的心电图变化临床上分为： 1可电击性心律 a室颤 b无脉搏性室速 2非可电击性心律 a心室停顿 b心脏停播C无脉电活动,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地 30秒全身抽搐 60秒自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡”“植物状态” 强调“黄金8分钟”,时间与复苏,几乎为0,2017/11/28,13,TIME IS LIFE !,2010版心肺复苏指南总概括,CPR流程 简单化、标准化强调 高质量心肺复苏强调 连续不间断按压尽早电除颤避免过度通气强调CPR系统组织、实施、教育协调的重要性强调了复苏后处理的重要性弱化了心肺复苏装置及药物的重要性,生存链5个环节,1. 快速识别及启动急救系统2. 早期心肺复苏/强调胸外按压3. 早期快速除颤4. 有效的高级生命支持5. 综合的心脏骤停后脑复苏治疗,第一个环：早期识别求救 发现患者突然倒地，快速检查是有无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸） 意识 ？，立即打急救电话，大声求救，启动急救系统EMSS,并要求带除颤器(AED)第二个环：早期CPR 只有1人在现场时先拨打急救电话后立即CPR，2人以上，一人打急救电话求救，另一人立即开始CPR开始30次胸外按压/2次呼吸（2005），5组/2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按压即可（2005？耐受窒息17）,第三个环：早期电除颤 除颤器到位后立即分析心率如为可电击心律，电击一次，立即做5组30:2CPR后再评价除颤后的心律第四个环：有效的高级生命支持 尽快建立人工气道、液体通道、使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法第五个环：综合的心脏骤停后治疗 是2010年指南新增部分，强调心脏骤停后治疗的重要性,基本生命BLS支持是ROSC恢复的基础,2010主要改变CPR顺序变化从A-B-C变为C-A-B去除了“一看二听三感觉”呼吸确保实施高质量CPR鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR医务人员在复苏时强调团队配合实施,心肺复苏程序 C-A-B,对大多数心脏骤停的患者，CPR最关键步骤是胸外按压和早期除颤动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率 胸外按压 开放气道人工呼吸,更改C-A-B理由,C-A-B可以立即实施胸外按压，完成首次30次胸外按压后约 18秒，再通气也不迟。对那些不愿或不能实施人工通气的施救者至少能完成胸外按压.A-B-C开放气道进行口对口人工呼吸、 寻找防护装置或装配通气设备的过程中 胸外按压会被延误， 大多数院外心脏骤停而没有旁观者进行心肺复苏的主要原 是不愿进行口对口人工呼吸的问题。,医务人员酌情改变复苏流程,根据心脏骤停最可能的原因改变急救流程：淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者，呼叫急救系统前，先给予5个C-A-B循环（大约2分钟）CPR新生儿的心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致，复苏程序仍为A-B-C,心脏骤停识别的变化,无反应无呼吸或呼吸不正常，意识？取消 “一看二听三感觉”呼吸不必检测脉搏（不可靠、耗时）医务人员检查脉搏不再重要，如果在10秒内没有触摸到或不确定摸到脉搏，开始胸外按压（宁可信其无） 更改理由：简化非专业施救者的培训；强调发现心脏骤停后尽快开始胸外按压,具体操作,抢救体位,放置体位：仰卧于硬的平面上，头、颈、躯干无扭曲，双手放于躯干两侧急救者的位置：位于患者胸部一侧,胸部按压-Compression,25,手的位置 在胸骨下1/3(两乳头连线中点)按压比在胸骨中部按压能产生更高的血压，利侧手在下与胸骨接触可提高按压效果, 按压频率 增加胸部按压频率可提高生存率，推荐减少胸部按压中断的发生 ，用力（5厘米）快速（100次/分钟）尽可能减少按压的中断.每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。 放松时双手不要离开胸壁保持双手位置固定，防止移位。在一次按压周期内，按压与放松时间相等。,牢记几个数字,按压部位：胸骨下1/3段、或两乳头连线的中央胸骨处按压深度：至少5cm按压频率：至少100次/分按压通气：30:2（除新生儿） 5个周期检查，5秒内轮换,利手放置胸骨下半段，另一手重叠，手臂垂直，双肩在病人胸骨上方，以身体的重量垂直下压，放松时手不能离开胸壁以防移位，按压与放松时间相等。,胸外按压方法,按压频率：至少100次/分,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,胸外按压速率变化,按压频率：至少100次/分 更改理由：胸外按压次数对于能否恢复自主循环和存活后是否具有良好神经系统功能非常重要大多数的研究证明，按压多可提高存活率，按压少降低存活率。,胸外按压幅度变化,按压深度至少5cm 更改理由：胸外按压主要是通过增加胸廓内压力及直接压迫心脏产生血流，为心脏和大脑提供重要的血流、氧气和能量。研究表明5cm比4cm更为有效。,胸外按压并发症,肋骨骨折？心包积血或压塞气胸血胸肺挫伤肝脾撕裂伤脂肪栓塞,A 开放气道,仰头抬颏法 抢救者左手掌根放在病人前额处，下压使头部后仰，右手的食指与中指放在病人下颏骨处，向上抬起下颏。注意手指不要压迫颈前颏下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折者。头部后仰程度要求：下颌角与耳垂连线和地面垂直,开放气道,托颌法：不常用 抢救者在病人头侧，肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，头部后仰，两手拇指下推下唇，使口腔打开。适合可疑颈椎骨折者,人工呼吸, 每次吹气：吹2口，氧浓度16-17% 每次吹气量：700-1000ml（10ml/kg） 每次吹气时间： 1秒 标准：见胸部隆起,简易呼吸器的使用,无氧源通气： 潮气量为10ml/kg，成人球囊挤压1/2-2/3体积，时间达2秒有氧源通气： 吸氧浓度40%，氧气流量8-12L/min，使用较小的潮气量为6-7ml/kg，成人球囊挤压1/2体积，时间1-2秒,使胸廓隆起推荐方法是:按压/通气配合30:2,电击除颤,大多数成人心脏骤停因为室颤而停室颤最有效的治疗是除颤，每延迟分钟，复苏成功率下降7%-10%基础CPR不能使室颤去除去，买除颤仪？成功除颤的可能性随时间延长降低室颤在几分钟内蜕变成停搏,电击除颤说明,公共场所配置AED是急救系统生存链中非常关键的一环，公众进行除颤可使除颤时间缩短。必须在准备除颤仪的同时进行CPR，减少心脏按压中断时间。尽量缩短从最后一次按压到电击除颤之间的时间及电击到电击后立即恢复按压之间的时间即使非常短暂的CPR中断也是有害的。,电击除颤说明,电除颤后立即CPR直至5个周期30:2，为什么？除颤后几分钟内往往为（无脉电活动、停搏） ，心脏不能有效泵血，不能有效灌注。所以除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现,AED 21世纪的人体灭火器,2007年9月26号首都机场1、2号航站楼正式启用美敦力公司生产的体外除颤器,除颤器,双相波,单相波,双相波被证明在电复律和电除颤方面比单相波更有效,除颤器的使用,用于VF/VT：能量双相波200，单相波360电极位置： 右侧：锁骨下胸骨右缘第2肋间， 左侧：左乳头外腋中线第5肋间。,除颤电流方向比较,专业15:2,新生儿3:1,高级生命支持(ACLS),A 气管插管 B 机械通气 C 循环药物 D 鉴别诊断,良好的ACLS应建立在高质量的BLS基础上,高级生命支持药物应用,在心脏骤停中，基础心肺复苏CPR和早期除颤是最重要的用药是第二位的 ，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持CPR和除颤之后，可以考虑药物治疗,给药途径,静脉，建立外周快，20mlNS推，事先建立中心静脉更好！血管活性药原则用中心静脉骨髓：达到血药浓度时间与静脉相当，血气分析、电解质分析气管内：3倍，10ml注射用水稀释,高级生命支持药物应用,没有适当的证据证实开始用药前应进行多少次CPR循环和除颤。经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/VT,应考虑抗心律失常药物,心肺复苏药物的变化,不再推荐阿托品用于无脉性电活动/心搏停止推荐腺苷用于诊断和治疗稳定性的、节律规整单一形态窄QRS心动过速，以6-9-12弹丸式推，哮喘禁忌使用但腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，会导致室颤,肾上腺素用法,皮下注射： 1 抗过敏：初始剂量0.3-0.5mg/半支，q3-5min，可以渐增加至1mg 2解气道痉挛：同上 静脉注射： 1抗过敏:初始剂量0.3-0.5mg+NS至10ml,q3-5min 2心跳骤停：0.3-0.5mg+NS至10ml，q3-5min,去甲肾上腺素NA,主要作用12受体;对1弱,对2无作用。主要用来升压！而且对心律的影响比多巴胺及肾上腺素小。,血管加压素,40单位，只一次，效果是肾上腺素2倍,胺碘酮,胺碘酮可提高复苏早期自主循环恢复率 CPR-VF/VT-电除颤1 CPR-VF/VT-电除颤2肾上腺素CPR-VF/VT-电除颤3-胺碘酮 首次300mgiv，3-5min 150mgiv，以后静脉点滴 1-2mg/min,2g/24h,利多卡因,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段有明确临床疗效，成功率优于利多卡因,利多卡因 1- 2mg/min静点维持,药物剂量用法与2005相同,肾上腺素：1mg，3-5min1次IV，血管加压素：在肾上腺素无效时可用40单位，只1次胺碘酮：第一次300mg+GS20ML静注或骨髓，第2次150mg，外周易引起静脉炎尽可能中心静脉给药。3次电除颤后仍有室颤应用胺碘酮，疗效好于利多卡因。利多卡因：无胺碘酮是才应用100mg,以后5-10分追加50mg碳酸氢钠：PH7.1,BE30分钟呼吸未恢复心电图呈直线瞳孔散大固定，对光反应消失深反射活动消失 有关复苏的伦理学问题很复杂，院内外不同的施救者是否开始CPR或如何终止CPR也不相同,用一句话总结2010心肺复苏要点,不间断地用力快速按压5cm 100次30:2360/200J-,门急诊 工作量 手术,2006 130659 12712007 121750 13962008 109842 1334 2009 107203 986 2010 87174 938 2011 82766 10282012 83893 9411013 86512 720,CPR,国家 反腐 医改四院 急诊,我院需要CPR的人很多-不乏医务人员,你经历过各种重患、各种休克- 你抢救正规？ 是否按专业指南、诊疗规范做？ 你救活多少？各种重患你能否立刻识别？ 你是否收治合理，因为你的不合理收治，没有得到及时合理诊治而死多少，你知道吗？ 由于你的不担当，120把患者送来，因为“你的治不了”又转走多少？所以120不来！。,我院需要CPR的人很多-不乏医务人员,急诊医生不固定，个别人的不担当，救治水平低下，120不敢再给四院送患者，你知道？你不担当，不提高业务技术和沟通能力，反把制度严、处罚严当你推诿患者不敢接受重患的借口！责任到此为止！当医生不容易，但作为医生不能不作为！得担当！ 学沟通、见机行事-看病情、有钱？地位、要求、年 龄-具体交代！ 靠技术、靠服