睾丸非生殖细胞肿瘤诊疗指南

1,睾丸非生殖细胞肿瘤诊断治疗指南朱志全,2,一、流行病学,睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%，其中非生殖细胞肿瘤仅为成人睾丸肿瘤的（2-4）%，又以性索/性腺间质肿瘤居多，其中以间质细胞瘤、支持细胞瘤为主。,3,二、睾丸肿瘤的分类,根据目前临床应用情况，推荐使用改良的2004年国际卫生组织(WHO)指定的分类标准。 1.生殖细胞肿瘤2.非生殖细胞肿瘤间质细胞瘤 （良/恶性） 支持细胞瘤 （良/恶性） 颗粒细胞瘤 （成人型/幼年型）泡膜细胞瘤/纤维瘤其他性索/性腺间质肿瘤（未完全分化型/混合型）包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤(性腺母细胞瘤)其他非特异性间质肿瘤（卵巢上皮类型肿瘤、集合管和睾丸网肿瘤、非特异间质肿瘤）,4,.睾丸间质细胞瘤,病因：面前病因不清。可能与先天性睾丸发育不全、隐睾有关。临床表现：儿童睾丸间质肿瘤高发年龄为3岁9岁，成人睾丸间质肿瘤高发年龄为21岁59岁。5%10%的患者有隐睾史。常为单侧，3%为双侧。成人患者最常见的临床表现是无痛性睾丸增大或肿物，30%的患者有乳房增大，男性乳房增大的表现往往较睾丸肿物更早，儿童患者常见症状为无痛性睾丸肿大，假性性早熟，如出现喉结、声音低沉、阴毛增生，阴茎增粗、时常勃起。,5,病理：又称Leydig细胞瘤，来源于睾丸间质组织的一种罕见肿瘤，多为良性，（10-20）%出现恶变，镜下；Leydig细胞胞质丰富且多为嗜酸性、偶见Reinke结晶、可见大量具有管状嵴的线粒体、细胞表达波形蛋白、抑制素、蛋白S100、类固醇激素、钙视网膜蛋白和细胞角蛋白（局部）体征: 无痛性睾丸肿大或偶然发现，由于Leydig细胞可产生睾酮、雌激素、黄体酮和皮质类固醇，患者可能出现肿瘤细胞分泌的激素相关症状,6,辅助检查：超声为首选方法。B超对于判断睾丸肿瘤的性质、大小、部位、肿瘤所占睾丸组织的比例甚至选择治疗方式等具有重要的临床价值。睾丸内可见单发，均呈类圆形，界清，体积小，实性低回声/中等回声/高回声，与正常睾丸组织有明显的边界，形态不规则，内部回声均匀。丰富的动、静脉血流信号。 成人睾丸间质细胞瘤患者的血清和尿中的雌激素常常升高。儿童睾丸间质细胞瘤患者的血清睾酮升高，部分患儿的尿17-酮升高。间质细胞瘤患者的血清甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（-hCG）多在正常范围。,7,治疗,外科手术切除是惟一有效的治疗方法，对儿童睾丸畸胎瘤患者术中冰冻病理检查结果排除恶性肿瘤者，可以考虑行保留睾丸手术。对于青春期后发病的病人行根治性睾丸切除术能够治愈大多数患者，对于病理为恶性的病例，可以考虑腹膜后淋巴结清扫术。远处转移的患者也只能采取手术、放疗或化疗的综合治疗。,8,.睾丸支持细胞瘤,流行病学：又称Sertoli细胞瘤、仅占睾丸肿瘤1%以下、20岁以下发病罕见。病理学：病灶局限，外观呈黄色、褐色或白色、平均直径3.5cm、镜下肿瘤细胞呈嗜酸性、胞浆含空泡、肿瘤表达弹性蛋白、角蛋白、抑制素（40%）和S-100蛋白（30%）、恶性支持细胞瘤占（10-20）%。,9,诊断：睾丸肿大或超声检查偶然发现，超声上通常为低回声或具有多种图像表现，实验室检查中AFP、HCG、LDH、PLAP等常为阴性，但仍需要完善激素水平（睾酮、雌二醇、孕酮、皮质醇等检查）、胸腹部CT等检查。治疗：面前推荐方案如下： .较小睾丸肿瘤可先行睾丸部分切除术，得到最终病理后再做进一步处理、尤其对于男性乳房发育、激素紊乱、钙化超声图像等明显支持细胞肿瘤征象的肿瘤患者，若最终提示为非间质细胞瘤可二次根治性睾丸切除。 .既往有恶性肿瘤病史、尤其高龄的支持细胞瘤患者可行根治性睾丸切除术及腹膜后淋巴结清扫术。,10,.颗粒细胞瘤,颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor，GCT)属于性索间质肿瘤的一种，分为幼年型和成人型。发生在成人睾丸的颗粒细胞瘤均为成人型，是一种潜在恶性肿瘤；幼年型是一种良性肿瘤，其临床行为不同于成人型。,11,睾丸幼年型颗粒细胞瘤（juvenile granulosa cell tumor，JGCT）,概述：是最常见的良性先天性睾丸肿瘤之一，多发生在6个月以内的新生儿或婴幼儿(约50%)，平均诊断年龄为1个月。发病率：睾丸幼年型颗粒细胞瘤约占12岁以下男性儿童原发睾丸肿瘤的3%，双侧发病者非常罕见。临床表现及实验室检查：典型表现为较小(2cm)的单侧阴囊内包块(左右两侧发病率相同)，新生儿表现为腹腔内肿块。除偶伴有外生殖器畸形外，一般和性染色体异常无关，且无明显内分泌异常。AFP和HCG等瘤标检测在患者年龄的正常范围内。影像学表现为复杂的多房性囊性肿块。,12,睾丸成年型颗粒细胞瘤,概述：非常罕见，占所有睾丸颗粒细胞瘤的4%6%，两侧睾丸发病率相同。常偶然发现，也有患者表现为缓慢的无痛性睾丸肿胀，部分患者合并有男子乳腺发育和阳痿。病理：大多数睾丸成年型颗粒细胞瘤为黄色、实性、边界清晰、分叶状团块，偶可见压迫周围纤维组织形成的假包膜，较大肿瘤可出现出血和坏死；转移瘤则表现为囊性、出血和坏死。镜下观为具有嗜酸性细胞质的圆细胞，含有特征性纵沟的卵圆核(“咖啡豆”外观),13,治疗,成年型颗粒细胞瘤多数具有良性生物学行为，但有潜在远处转移的能力(20%)，故均推荐根治性睾丸切除术。淋巴结转移者也可有较长的生存时间，但远处转移者往往疾病进展迅速，常数月后死亡，总体生存率极低。对颗粒细胞瘤患者的治疗除根治性睾丸切除术外还要进行详细的临床和组织病理学检查以排除远处转移，评估其恶性潜能，进一步确定进展性肿瘤的治疗方案。目前为止，对于睾丸颗粒细胞瘤远处转移尚无标准的治疗方案。多种治疗方法的联合应用可能对进展性恶性睾丸成人型颗粒细胞瘤有一定效果。,14,睾丸泡膜细胞瘤/纤维瘤,概述：发病年龄567岁，平均年龄31岁。常表现为单侧阴囊肿胀，有时伴有阴囊疼痛。没有激素相关的症状。目前尚没有睾丸纤维瘤转移和复发的报道。,15,病理,肉眼观：睾丸纤维瘤直径从0.8cm7cm，平均2.7cm。瘤体实性、界限清晰、黄灰相间团块，没有坏死和出血。重要特征是厚的纤维包膜，将瘤体与睾丸实质分离。囊性包裹比较罕见。 镜下观：瘤体含有短的交织状或席纹状排列的梭形细胞，细胞质中到大量不等，纤维胶原间质较少，血管丰富。有丝分裂像可见，没有颗粒细胞或Sertoli细胞。睾丸实质正常或轻度精子发生减少。,16,免疫组化,vimentin阳性、平滑肌肌动蛋白阳性、细胞角蛋白阴性、S100蛋白阴性、结蛋白阴性、CD99/MIC2阴性、CD34阴性。,17,其他性索/性腺间质肿瘤,性索/性腺间质肿瘤可能以未完全分化型或混合型存在。对于未完全分化型的性索/性腺间质肿瘤尚无临床经验，未见有转移的报道。在混合型性索/性腺间质肿瘤中所有组织成分均应该报告，肿瘤的临床行为可能由肿瘤含量最多或最具侵袭性的成分来表现。,18,含有生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤(性腺母细胞瘤),概述：性腺母细胞瘤是一种罕见肿瘤，常伴有性腺发育不全。大多数(约80%)患者合并有尿道下裂和隐睾。性腺母细胞瘤是一种良性肿瘤，但具有发展成精原细胞瘤和其他侵袭性生殖细胞肿瘤的潜能。组织病理学：生殖细胞呈巢式分布，瘤体其余部分由性索/性腺间质组成； 80%以上病例可见局限性钙化。瘤体内的玻璃样变和钙化可将其与其他罕见生殖腺肿瘤、混合生殖细胞性索间质肿瘤区分。,19,治疗：性腺母细胞瘤的标准治疗方案是性腺切除术。根据瘤体内生殖细胞成分的多少可进一步行放疗和化疗。由于性腺母细胞瘤具有较高的双侧发生率(40%)，所以当对侧性腺异常或未降时推荐双侧性腺切除。该肿瘤具有恶性肿瘤的生物学行为，术后应密切随访，定期阴囊超声检查以防对侧肿瘤的发生。,20,其他非特异性间质肿瘤（卵巢上皮类型肿瘤、集合管和睾丸网肿瘤、非特异间质肿瘤）,卵巢上皮细胞型肿瘤：与卵