头晕眩晕的诊治

头晕/眩晕的诊治,海军总医院神经内科 刘建国,学 术 任 职,中华医学会神经病学分会神经康复学组委员北京医学会神经病学分会青年委员会委员兼秘书全军神经免疫及神经肌肉病学组委员兼秘书中国医师协会乡村医生分会委员中国医师协会神经病学分会康复学组委员北京医学杂志特邀编委,一、概念：头晕,常见：人群中体验过头晕的占90%以上阵发或持续性：头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻，可伴随恶心，少伴呕吐狭义头晕：不伴视旋转(运动错觉)广义头晕：包括眩晕,头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验,头晕狭,眩晕,睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐,运动错觉旋转感：翻江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征,一.头晕及眩晕概念,广义头晕,是对空间（自身或周围物体）的运动幻觉主观性眩晕：自身旋转客观性眩晕：自身不动，周围物体在动,一、概念：眩晕,空间运动的幻觉旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤水平：摇摆不稳，推拉的感觉垂直：波浪起伏，下落感多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等严重时不敢睁眼可有眼震、行走不稳,一、概念：眩晕,二、头晕/眩晕的分类,非前庭系统性眩晕,前庭系统眩晕,周围性良性发作性位置性眩晕美尼埃病前庭神经元炎迷路炎、淋巴管漏中枢性后循环缺血或VBI脑梗塞/脑出血脑肿瘤脑炎或脱髓鞘病混合性偏头痛眩晕(等位症)药物影响或药物中毒,内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病;环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等癫痫：复杂部分性发作晕厥(前状态)头外伤后综合征视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等)深感觉障碍：亚急性联合变性等精神性:抑郁焦虑状态,内科医生,头晕,眩晕,Diagnose,颈椎病或颈性头晕,椎基底动脉供血不足,耳科医生,骨科医生,梅尼埃病,中医医师,肾虚、阳虚、阴虚,三、病因,惯性思维 误诊,诊治存在误区,“晕”的诸多相关概念欠清易误诊 脑供血不足、颈椎病、梅尼埃病诊断流程不明，思路不清治疗盲从：输液,血流速度快=PCI？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,非常少见,骨质增生=颈椎病？,比较 32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI & 同年龄同性别对照的颈椎放射学 平均年龄77.6岁 无显著差异,包括：椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度 颈性眩晕非常少见 Age & Ageing, 1986; 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,三、常见病因,良性发作性位置性眩晕 (BPPV)偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)心因性眩晕: 焦虑抑郁状态非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病)椎基底动脉系统TIA10%,三、常见病因,长期的慢性、持续性头晕；多与精神因素有关，如：如抑郁、焦虑、惊恐、强迫等短暂或发作性头晕：多与系统疾病（如贫血、感染和发热、低血容量、体位性低血压、低血糖等）及环境/调节变化（血压,体位变化）有关,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,三、常见病因,三、少见病因,中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)美尼埃病前庭神经(元)炎颈性头晕或眩晕,我院门诊连续605例头晕病因分析,后循环缺血(PCI)142例(23.47%) BPPV138例(22.81%)心因性头晕120例(19.83%)高血压病头晕120例(19.83%)偏头痛头晕 29例(4.79%) 其他56例,邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析.中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.,四、临床特点-BPPV 耳石症,头位变化诱发眩晕：Dix-Hallpike试验发作时间短: 数秒-20s,多在10s以内位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期可有眼震、恶心、呕吐眩晕的易疲劳，可自行缓解、可复发无听力障碍、耳鸣及不稳感；无视物成双、面部麻木、共济失调等,Dix-Hallpike检查,Dix-Hallpike检查,Roll试验 Head moved to both sides水平半规管,闭目迅速后仰,60,观察倾斜方向,Rahko T 试验 Bow forward 60, straighten back with closed eyes 上半规管,四、临床特点-BPPV 耳石症,位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期,据位置试验时有无眼震分类客观性BPPV：位置试验 眩晕+眼震主观性BPPV：位置试验 仅出现眩晕,四、临床特点-BPPV分类,耳石位置分为：嵴帽石、半规管石根据耳石所在半规管分类后半规管BPPV 上（或前）半规管BPPV水平半规管BPPV,后半规管最常见，占90%，其次为前半规管、水平半规管 BPPV,四、临床特点-BPPV分类,可有先兆，如：闪光、亮点反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静多1小时内，一般休息或睡眠(次日)好转伴或不伴 明显头痛女:男=4-5:1,年龄2050岁少数有短暂意识模糊。可有视物模糊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫,四、临床特点-前庭性偏头痛,临床分型焦虑-抑郁状态型转换性障碍型癔病型、歇斯底里状态躁狂状态型,四、临床特点-心因性眩晕,病因分析：多数无躯体疾病，少数发生某些疾病后一般无前庭疾病病史一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质）部分于原发性焦虑障碍病程中出现相对受教育程度较低,四、临床特点-心因性眩晕,症状持续时间长，无明显缓解伴随症候多，如：失眠、乏力、心悸、记忆力下降等受环境、情绪变化影响大愿意穷尽检查和药物治疗精神状态评估多显示：焦虑或抑郁抗焦虑、抑郁等治疗有效,四、临床特点-心因性眩晕,后循环缺血，多伴有脉粥样硬化、高血压、糖尿病、冠心病、脑动脉狭窄起病较急，症状持续短24h,多在1小时内可伴行走不稳、视物成双、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”,四、临床特点-PCI,前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣，无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫,四、临床特点-前庭神经元炎,病因膜迷路积水，分隔内、外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合。反复发作眩晕，每次数小时；发作时听力减退 逐渐耳聋耳鸣耳闷温度试验：半规管功能低下,四、临床特点-梅尼埃病(Mnire),眩晕、复视、眼震、眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木、交叉感觉障碍头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢(四肢)无力、肢体麻木听力下降、耳鸣神志模糊枕部头痛,四、临床特点-脑干或小脑梗塞或出血,DWI,DWI,DWI,T2,T2,T2,部分闭锁及小脑梗死,头晕、眩晕逐渐发生、进展加重神经系统的其他体征在早期很少，但影像已有很大的表现逐渐出现颅高压的症状。,四、临床特点-脑干或小脑肿瘤,T2,T1,T1+,T1,T1+,星形细胞瘤,有无意识障碍？如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。伴随的神经系统表现和全身表现?有无听力丧失，耳鸣?健康状况：三高，偏头痛？目前用药情况？,五、诊断流程-注意细节,头晕诊断流程建议专家组，中华内科杂志， 2009，第5期,头晕/眩晕症状发生时,头晕/眩晕的诊断流程图,女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月来发作频繁”而就诊。既往：3年前无明显原因出现发作性眩晕、恶心，伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大，每次发作2-3小时，休息后可缓解。,六、举例-1,近半月来，发作症状持续时间略长，发作有时伴眼前视物模糊。神经系统查体：未见异常头颅核磁：腔隙性脑梗塞。如何诊断?,追 问 病 史,有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，5年前头痛不在发作了。该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。诊断偏头痛性眩晕,男性，52岁主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。晨起左侧翻身，出现眩晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，目前静止时眩晕不显，转头时易出现曾经于1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体未见异常，检查正常,六、举例-2,耳石症BPPV,男性，72岁主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天1天前，晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，今上午行ECG时，突发眩晕，为发作性，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解。,六、举例-3,查体：轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查,六、举例-3,CT检查结果正常如何诊断？立即给予手法复位，但症状不明显好转。次日感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳，且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,六、举例-3,左侧小脑大面积梗死,女性,45岁.发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月每次发作数分钟, 轻度意识模糊言语困难主要是表达上,找词困难无脑血管病危险因素初步诊断为TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何诊断?应该进行什么检查?视频脑电图,复杂部分性发作癫痫,六、举例-4,男性，50岁。主诉：渐进性头晕加重4月入院。患者4月前述无诱因渐出现头晕，2月来从当地县医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为颈椎病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、呕吐，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑“脱髓鞘病”建议到本院诊治。诊断？,六、举例-5,查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难以沟通交流。头颅MRI：未见病变寻问病史情况检查：焦虑抑郁量表评分-重度抑郁治疗：抗抑郁治疗效果显著，且症状迅速改善,六、举例-5,心因性眩晕,男性，45岁。主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。现病史：半年来头晕，逐渐持续，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者1年前左侧脑梗塞，当时右侧肢体无力，经过治疗恢复，既往有高血压史。查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情，右侧半身严格中线痛觉感觉减退。精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。口服黛力新后症状缓解,六、举例-6,心因性眩晕,女性, 60岁主诉：反复头晕1年余。刚开始每周数次,以后逐渐加重,每日都晕,述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作自述无明显抑郁及焦虑无“三高”,颈部血管内膜略粗糙外院诊断:颈椎病伴颈性头晕,六、举例-7,是椎-基底动脉供血不足吗？,精神状态评价：无抑郁，中度焦虑最后诊断：歇斯底里状态治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml 缓慢静脉注射58分钟 配合心理暗示诱导治疗 效果显著，二次即完全无头晕症候如何交待治疗药物问题？,六、举例-7,女性，63岁间断头昏3年,加重2月,发作性眩晕1周。高血压5年,近3年来间断头昏，血压波动不稳，未规律服药。2月前其父病故，一直心情不畅，易伤感，觉头昏加重，近1周来常在起卧时随体位变化出现眩晕。向左转身时明显，每次眩晕感约数秒。按脑供血不足诊治无效,复合性头晕,六、举例-8,2017/11/28,海军总医院神经内科,一般性治疗静卧休息避免声光刺激精神紧张: 心理调整及心理暗示停药观察(怀疑药物所致),六、治疗,对症止晕钙拮抗剂 氟桂利嗪(嗜睡/增重)、尼莫地平(水肿)甲磺酸倍他司汀 （敏使朗）：各种晕的治疗植物或中药： 天麻素严重伴呕吐：异丙嗪12.5-25mg+胃复安10mg+V6100mg 入250ml的Nacl，注意血压，异丙嗪可降血压 效果非常好,六、治疗,对因的治疗耳石症：手法复位精神性头晕：SSRI、黛力新偏头痛：睡眠后好转高血压病：平稳降压后循环缺血：肠溶阿司匹林+阿托伐他汀,六、治疗,每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间是否恐惧：卧床或起床头保持何位置,能减少眩晕发生有无耳鸣、听力下降有无易疲劳性有无面部感觉障碍、复视等中枢症状,六、治疗-BPPV,后半规管（占90%）：Epley法,Semont法上半规管的复位方法水平半规管的复位方法,六、治疗-BPPV手法复位,Epley手法头部连续性地放置于四个位置，分别停留30-120秒该手法治疗后BPPV在一年内的复发率30%在某些复发病例，需要做第二次手法复位治疗过程需要有专业人员监护椎动脉受压注意：面部麻木、视物成双、视觉改变,六、治疗-BPPV手法复位,Epley 手法复位,Semont复位手法,健侧转头45,患侧卧位,转向健侧卧位,水平半规管BPPV的治疗Barbecue manoeuvre for H-BPPV (右侧),右侧-逆时针转（向健侧）,Gufoni手法 患侧卧位，每步间隔2分钟,向上45,上半规管BPPV的快速手法复位方法以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上,Rahko T 手法 健侧卧位，每步间隔30秒,向下45,水平,向上45,手法复位无效怎么办？20%的手法复位无效可以进行“家庭Epley锻炼”一种手法无效，可以尝试其他手法如果所有手法都无效，诊断正确，需外科手术复发：治疗后第1年有1/3复发如果复发，可以再次接受手法复位部分患者眩晕缓解，但是平衡障碍却持续存在,六、治疗-手法复位的几个问题,既往大多数眩晕易被诊断：椎基底动脉供血不足或TIA颈性眩晕：盲目重视“颈椎病