眩晕诊治

眩晕与脑血管病,河北医科大学第二医院 台立稳,眩晕、头晕和头昏 一大类定位紊乱疾病的总称， 是空间定位觉障碍产生的一种运动幻觉。,总人群发生率 6% 65岁 30% 80岁 40%内科门诊 5%耳科 7-15%神经内科门诊 5-15%神经内科住院 6-8%,眩晕和头晕是临床最常见的症状之一,眩 晕,主症：发作性感到周围事物或自身发生旋转 典型表现：旋转感、运动感、摇晃感、浮沉感、翻转感、倾倒感、移动感、上升感、下沉感、地动感等 患者描述：天旋地转 伴随症状：恶心、呕吐、眼震、站立不稳,头 晕,主症：晕晕沉沉,脑子不清晰,不影响工作,头重脚轻 伴随症状：一般无恶心、呕吐、眼震和 站立不稳,头 昏,主症：以持续性的头重、头闷、头沉、头胀和迷迷糊糊感 伴随症状：无恶心、呕吐、眼震,老年病人的数量增多,交通事故增加 紧张的现代生活,神经系统疾病增加,眩晕、头晕病人数增加的原因,一 眩晕的解剖学基础 及其发病机制二、眩晕常见病三. 眩晕与后循环缺血四、眩晕的治疗,眩晕如何形成？ 当前庭（三个半规管、椭圆囊、球囊）及其传入径路或大脑颞上 回前部皮质区附近受到病理或人为因素的强烈刺激 ,或两侧功能不平衡,且超出了机体自身的耐受力时即可引发眩晕。 主观上 眩晕 客观上 平衡障碍，眼震,1、前庭系统解剖,内耳解剖 骨迷路： 分为骨半规管、骨前庭、耳蜗。 膜迷路： 分为膜半规管、椭圆囊和球囊、蜗管。,中枢前庭周围前庭 前庭脊髓外侧束前庭脊髓内侧束前庭眼支前庭网状支,前庭反射6 个主要通路,1, 前庭大脑皮质通路2, 前庭眼动通路 3, 前庭迷走通路4 前庭网状结构通路 5 ,前庭小脑通路 6, 前庭脊髓通路,前庭系统的基本联系,周围前庭,周围前庭,前庭中枢,前庭脊髓外侧束,前庭脊髓内侧束,前庭眼支,前庭小脑支,前庭网状支,颈项肌,眼球运动,肌张力,植物神经,颈斜,眼震,协调障碍,冷汗,恶心,呕吐,躯四 干肢,平衡障碍,2、维持机体平衡的感受器,前庭系统：三个半规管壶腹嵴接受角度加速度刺激；椭圆囊、球囊接受直线加速度和重力加速度刺激；冲动沿前庭神经传入中枢；视觉系统：视神经一外侧膝状体一上丘一顶盖脊髓束或小脑或网状结构，传导周围物体与躯体之间距离与位置关系；本体感受器：本体感觉一绳状体一传导肢体关节与体轴姿势。,前庭小脑红核网状顶盖皮层,前庭位置觉（角、直线加速度）,视觉（距离）,本体感觉（关节位置）,平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质-皮质下的整合作用经前庭神经、前庭神经核、脑干内有关纤维，交叉到对侧丘脑腹后外侧核，直到大脑皮质前庭代表区（颞上回前部，颞顶交界处，岛叶的上部）的整个神经通路。平衡三联（equilibrium triad）视觉系统迷路前庭系统，是机体维持平衡和感知与外界环境间相互关系的结构。本体觉系统把头的直线和角运动力转换成反射性地控制体位和运动的神经冲动,前庭神经及与耳蜗神经的解剖关系,感受器（位于内耳）传入纤维（位于内听道）神经核分开（位于脑干）眩晕和听觉障碍可同时出现（如内耳病变）；也可单独出现（如脑干病变）前庭神经传入纤维较细，仅由8000条纤维组成，受损后不易恢复,前庭器的血供特点,内听动脉是VBI的敏感的信号器基底动脉（13%） 耳蜗支 内听动脉小脑前下动脉（87%） 前庭支 纤细而长，外径0.2毫米，易栓塞终末动脉，无侧支循环,耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经（交感神经）支配呈扭曲或螺旋状走行，易发生微循环障碍前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受经过迷路液弥散的氧气表明前庭感受器的感觉细胞与脑细胞一样对缺血、缺氧特别敏感 椎动脉 基底动脉 小脑前动脉供血不足 内听动脉供血不足而出现内耳症状,眩晕的定位诊断,耳性眩晕：系有内耳迷路半规管病变所致前庭神经性眩晕：系有脑底前庭神经病变 所致脑干性眩晕：系有脑干前庭神经核病变及 脑干内前庭的传入、传出径路病变所致,眩晕的定位诊断,大脑性眩晕：是由大脑颞上回前庭 皮质病变所致小脑性眩晕：是由小脑绒球小结叶 病变所致颈性眩晕： 是由颈椎增生压迫椎 动脉所致,眩晕的定性诊断,血管性 炎性外伤性 中毒性占位性 代谢性变性性 先天遗传性脱髓鞘性 药物性,眩晕分类,1.脑肿瘤,周围前庭,病因较清楚,化脓性迷路炎,毒性迷路炎.迷路损伤药物中毒(奎宁，染发剂，磺胺类)手术后遗症及其它,梅尼埃病前庭神经炎良性阵发性位置性眩晕,病因不清楚,眩晕,前庭性,中枢前庭,2.PCI,3.颅脑外伤,4.脑炎，脑性梅毒，平颅，多发性硬化及其它,非前庭性,内科疾病(贫血，心脏病等)精神障碍妇科病及其它鼻性/牙齿/眼性,眩晕的诊断流程,眩 晕 （旋转、翻滚、浮沉感） 病史询问、查体、辅助检查、专科检查 病变定位诊断 病变定性诊断有听力障碍 无听力障碍 有或无听力障碍 1、血管性 2、炎性1、耳性 1、前庭神经核性 1、前庭神经性 3、外伤性 4、中毒性 2、脑干性 2、颈性 5、占位性 6、代谢性 3、大脑性 7、变性病 8、先天遗传性 4、小脑性 疾病诊断 如：梅尼埃病、耳石病、前庭神经元炎、听神经瘤、 Wallenberg综合症、小脑病变等备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。 2、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内科和影象 科等有关的专科检查。,一、眩晕的概念及分类 二、眩晕常见病三.眩晕与后循环缺血四、眩晕的治疗,一、良性阵发性位置性眩晕（BPPV) BPPV是由一定的头位所诱发的,持续短于30秒的剧烈眩晕，女较男多，常发生于5060岁妇女。眩晕具有周围性、体位性特征。 1、病因上常为特发性，如耳石病（老年性改变），外伤，蹬骨手术后、耳部疾病 （慢性化脓性中耳炎、美尼尔病缓解期）、内耳供血不足,3、BPPV临床表现 潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕旋转性：视物旋转或闭目有自身旋转感短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。,2、发病机理 嵴顶结石症学说： 壶腹嵴上脱落移位的耳石附着于壶腹嵴顶并增加其比重，在特定的位置因重力作用偏离壶腹嵴产生刺激而发生眩晕,4、BPPV分类：,5、BPPV临床检查： 体位试验（金标准）-Dix-Hallpike变位眼震试验： 坐位-右转头45-悬头位30-坐位-左转头45-悬头位30- -坐位 注意点 检查的禁忌症 迅速变位（1s） 左右悬头位时头位与矢状面呈 45,头位低于床面30 阳性试验 短暂眩晕 垂直旋转性眼震 反复试验有疲劳性。,眩晕常见病,Dix-Hallpike试验,眩晕常见病,Dix-Hallpike试验,Epley后半规管石复位法,2、梅尼尔病（ Mnire disease）,1861年法国Mnire首先报道。占眩晕患者的9.7% - 30%。中、青年好发。病因和病理：尚不十分清楚，可能是由于植物神经功能失调，引起迷路动脉痉挛，而使内淋巴液产生过多、或吸收障碍，导致迷路积水，内淋巴腔扩大，及内耳末梢器缺氧、变性等。,临床典型三联征：（1）反复发作眩晕，每次数小时至数天，多于1-2天内逐渐减轻而自行缓解；（2）波动性、渐进性、感音性听力减退；（3）耳鸣。发作间期长短不一，多为数月，数周至数年。无中枢神经系统症候。,听力曲线低频下降重振试验阳性等波试验阳性耳蜗电图复合电位增大变温试验半规管功能低下解除固视眼震增强,Mnire纯音听力曲线特征低频下降,3、前庭神经元炎,1924年Nylen 命名；中、青年发病较多；病因：病毒感染，累及部位是前庭神经节或神经干；发作前多数患者有上呼吸道感染史；突然发作眩晕，伴恶心呕吐，发作后常持续不稳感；随着前庭功能代偿，眩晕多在12周减弱，34周缓解。,可有自发眼震，多向健侧。不伴耳聋及耳鸣。无中枢症候。变温试验显示病变侧前庭功能减退或缺失。血清病毒抗体可有异常。,4、颈源（椎）性眩晕，颈性眩晕,双侧椎动脉起始于左右锁骨下动脉，上行穿过第6-1颈椎横突孔后经枕大孔入颅，椎动脉行经一条活动度很大的骨性隧道。它与各颈椎的关系极为密切，因此其血流量容易受到颈椎活动的影响,椎动脉较易发生动脉粥样硬化，血流减少为主要原因。颈椎双斜位加侧位、可见侧孔狭窄改变。,椎动脉的特点,两侧椎动脉均起自锁骨下动脉，10%两侧粗细不等，左粗于右。动脉细（外径3.9mm），行程长（长25mm而迂曲，行走于骨隧道之间。两侧椎动脉在发育上的极端不对称性和弯曲程度将不同程度地影响椎动脉的血流量,正常VA变异RVA 较LVA细,椎动脉依据其位置和行程分为4 段。自起始至入颈椎横突孔以前的部分为第一段,（V1）；穿经颈椎横突孔的部 分为第二段，称为横突部（V2）； 位于 寰椎侧块后方椎动脉沟的部分 为第三段，称为寰椎部（V3）；在 颅腔 内的部分为第四段，称为颅内 部（V4）。,正常椎动脉孔-CT,左侧椎动脉孔小-MRI,椎动脉缺血,随年龄渐大，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减少临床常为发作性眩晕，转颈或伸颈诱发眩晕。在一定头位出现，固定头位渐减轻。伴随症状;恶心.呕吐50岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成，当颈部急剧活动时易压迫椎动脉（颈椎病血管型）.,颈性眩晕临床分型,椎动脉型：颈椎关节、横突孔的增生及骨赘形成，颈肌、颈部软组织的病变等或颅底畸形引起椎动脉受压而发生缺血，导致眩晕。如椎动脉本身有病变（粥样硬化性狭窄、畸形等）则症状更易发生交感神经型：颈交感神经丛受直接或间接刺激，引起椎动脉痉挛或反射性引起内耳微循环障碍而发病,交感型的临床表现,常常伴有自主神经功能紊乱症状除颈椎有退行性改变外，还有颈椎 不稳、颈椎椎关节明显增生颈交感神经封闭和戴颈围领，症状可减轻或消失有助于诊断和治疗,一、眩晕的概念及分类二、眩晕常见病三.眩晕与后循环缺血四、眩晕的治疗,眩晕与后循环缺血 Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI） （专家共识）,一.背景(Background),后循环 (posterior cerebral circulation )又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。,后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,对后循环缺血认识的提高,80年代后，随着临床研究的深入,如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：PCI的主要病因主要是 动脉粥样硬化,是PCI最主要的血管病理基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。,1 椎动脉起始部狭窄2 椎动脉颅内段狭窄3 基底动脉狭窄4 锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞-锁骨下动脉盗血综合征。5 颈内动脉狭窄或闭塞,PCI可能的血管病变部位,（2） 栓塞是PCI的最常见发病机制， 约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。,无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。,虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。,脑的动脉来源,.椎动脉,.颈内动脉,脑桥动脉,大脑后动脉,小脑上动脉,小脑下前动脉,小脑下后动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,【大脑动脉环】,脊髓前动脉,脊髓后动脉,后交通动脉,前交通动脉,基底动脉,大脑前后动脉；前后交通动脉和颈内动脉末端 共5条血管围绕视交叉乳头体等形成的动脉环。,图1常见的Willis环解剖变异及比例,单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在另一侧,颈内动脉狭窄或闭塞,经Willis环代偿有4种方式： (1)仅由双侧A1段及前交通动脉代偿；(2)仅由后交通动脉代偿；(3)由前、后交通动脉共同代偿；(4)无代偿。,图5 单侧ICA阻塞、对侧ICA狭窄70时同侧Willis环侧支的4种代偿模式。注：A1段即为大脑前动脉的A1段,基底动脉尖部综合征,以基底动脉顶端2cm为中心的5条血管交叉部（即双侧大脑后动脉、小脑上动脉和基底动脉顶部）临床症候以眩晕发作、眼球运动障碍、视觉障碍和意识障碍为主CT、MRI可显示相应部位梗死灶，DSA85%在基底动脉尖端2cm直径范围内有狭窄和闭塞,基底动脉尖综合征,枕叶、小脑、延髓梗死,RA闭塞,小脑、枕叶梗死 BA、VA狭窄,小脑后下动脉,是椎动脉最大的变异最多的分支，85%由椎动脉发出，分成内外两支，内侧支分布于小脑蚓部和小脑半球，外侧支分布于小脑半球下后部，还发出延髓支支配延髓背外侧部；此动脉弯曲较多，（通常3个，多为6个）又为终末动脉，故易闭塞或栓塞,延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征、小脑后下动脉血栓形成）,易发生动脉粥样硬化，使得动脉管腔逐渐变窄，造成局部血流量逐渐减少急性发作剧烈旋转性眩晕，伴水平性或混合性眼震及恶心、呕吐（前庭神经下核受累）病侧肢体共济失调（前庭脊髓束受累）、咽麻痹（疑核受累）交叉性感觉减退(病侧三叉神经脊髓束核和对侧脊丘束受累）及Horner氏征（同侧脑干交感神经受累）,迷路卒中,突发性剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时伴有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳聋，而神志清晰 病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质，如缺血所致，症状和体征较易恢复；如梗塞或出血则恢复慢，治疗效果差,如CT血管成像（CTA）、MRI血管成像（MRA）和血管多普勒超声检查、经颅多普勒超声（TCD） 、数字减影血管造影（DSA）等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。也可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞。,积极开展各种血管检查,经颅多普勒超声TCD,血管多普勒超声检查,CTA,CTA,MRA,Wallenberg syndrome,病史、查体、辅助检查，Dix-Hallpike试验 。确定眩晕的表现，区分前庭系统性（真性）与非前庭系统性眩晕（头晕）；区分周围前庭或中枢前庭病变。,眩晕诊断思路 定位诊断,前庭周围性眩晕和中枢性鉴别,周围前庭性 中枢前庭性性质 旋转性，或自身晃动 多向一侧移动感或旋转性程度 较重 较轻时间 较短，数小时至数天 较长，数周或数月眼震与眩晕程度 一致 不一致 ，眼震重听觉障碍 常伴耳鸣或耳聋 不明显植物神经 有恶心、呕吐、苍白 不明显倾倒（闭目难立） 常倒向眼震之慢相侧， 倾倒方向不定， 与头位有一定关系 与头位无一定关系 意识障碍 无 可有脑干症候 无 多有前庭功能试验 无反应或减弱 正常诱发试验潜伏期 数秒 多无潜伏期,定位诊断,眩晕持续时间与病因的关系,持续1天或1天以上前庭神经元炎迷路、脑干和小脑梗死,持续数分钟或数小时Meniere综合征椎基底动脉系统TIA,持续数秒良性发作性位置性眩晕,定性诊断,阵发性 位置性,定性诊断,按发作特点鉴别,阵发性，非位置性,Meniere病,淋巴周围瘘,前庭神经元炎,偏头痛性眩晕,按发作特点鉴别,定性诊断,非阵发性非位置性,迷路炎,听神经瘤,脑梗死，脑出血,一 眩晕的解剖学基础 及其发病机制二、眩晕常见病三. 眩晕与后循环缺血四、眩晕的治疗,急性期的治疗,1. 抗眩晕：敏使朗 、西比灵、眩晕停、重症者可静滴安定（10 mg）或非那根（2550 mg）、鲁米那（0.1g）im。2. 止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可选用吗丁啉 、胃复安肌注或口服。3. 其他; 对症治疗 进食少、呕