抗菌素的合理应用

抗菌素的合理应用,不合理使用抗菌素情况调查,1993-1995年全国主要大城市调查结果显示在所有药物开支中抗菌素占首位（50%）。抗菌素中占首位的是头孢类，但平均合理使用率120亿。存在的主要问题： 1、选药不当，剂量不妥。 2、无明确适应症而乱用药。 3、疗程过长或过短。,抗生素危机（Antibiotic Crisis）,国际医学界公认的抗生素危机 1、抗生素滥用 2、耐药菌增加 3、感染对人类健康的威胁增加,一、常用抗菌素分类,一、常用抗菌素分类,-内酰胺类抗菌素(-lactam antibiotics) 一、青霉素类(Penicillins) 二、头孢菌素类(Cephalosporins) 三、其他-内酰胺类(Other -lactams),-内酰胺类：青霉素类,1、天然青霉素 青霉素G (Penicillin G)2、口服不耐酶青霉素 青霉素V (Penicillin V) 非奈西林 (Phenethicillin) 丙匹西林 (Propicillin) 叠氮西林 (Azidocillin) 环己西林 (Cyclacillin) 芬贝西林 (Phenbenicillin),基本特点,主要作用于需氧G+和G-球菌、流感嗜血杆菌及大多数厌氧菌。对葡萄球菌耐药率较高。,3、耐青霉素酶青霉素,甲氧西林 (新青 Methicillin)萘夫西林 (新青 Nafcillin)苯唑西林 (新青 Oxacillin)氯唑西林 (Cloxacillin)双氯西林 (Dicloxacillin)氟氯西林 (Flucloxacillin),基本特点,对产酶金葡菌良好作用，其他稍差于青霉素。常用药物为苯唑西林和氯唑西林。对甲氧西林耐药的金葡菌（MRSA）和表葡菌（MRSE）是极端危险而难治的细菌。,4、广谱青霉素,广谱氨基青霉素 氨苄西林 (Ampicillin) 匹氨西林 (Pivampicillin) 酞氨西林 (Talampicillin) 巴氨西林 (Bacampicillin) 海他西林 (Hetacillin) 依匹西林 (Epicillin) 阿莫西林 (Amoxicillin),基本特点,抗GPC作用与青霉素相同，但对链球菌作用稍差。对变形、沙门、大肠等GNB肠杆菌作用良好。,广谱羧基、磺基青霉素 羧苄西林 (Carbenicillin) 苄茚西林 (Carindacillin) 卡非西林 (Carfecillin) 替卡西林 (Ticarcillin) 磺苄西林 (Sulbenicillin),广谱酰脲类青霉素 呋苄西林 (Furbenicillin) 阿洛西林 (Azlocillin) 美洛西林 (Mezlocillin) 哌拉西林 (Piperacillin) 阿帕西林 (Apalcillin) 呋唑西林 (Furazlocillin)基本特点：对绿脓杆菌等多数GNB菌 作用良好。,5、抗阴性杆菌青霉素,美西林 (Mecillinam)匹美西林 (Pivmecillinam)替莫西林 (Temocillin)基本特点：对GNB作用强，对GPC 作用差或无作用。,-内酰胺类：头孢菌素类,一代头孢注射剂 头孢噻吩(Cephalothin) 头孢噻啶(Cephaloridin) 头孢唑啉(Cefazolin) 头孢替唑(Ceftezole) 头孢乙晴(Cephacetrile) 头孢匹林(Cephapirin) 头孢拉定(Cephradine),一代头孢口服剂 头孢氨苄(Cephalexin) 头孢羟氨苄(Cefadroxil) 头孢拉定(Cephradine) 头孢来星(Cephaloglycin) 头孢曲秦(Cefatrizine) 头孢沙啶(Cefroxadine),基本特点,在头孢类中抗GPC作用最强。抗GNB疗效差。对-内酰胺酶不稳定。肾毒性较大。,二代头孢注射剂 头孢呋辛(Cefuroxime) 头孢孟多(Cefamandole) 头孢替安(Cefotiam) 头孢尼西(Cefonicid) 头孢雷特(Ceforanide) 头孢氮氟(Cefazaflur) 头孢西丁(Cefoxitin) 头孢美唑(Cefmetazole) 头孢替坦(Cefotetan),二代头孢口服剂 头孢呋辛酯(Cefuroxime) 氯碳头孢(Loracarbef) 头孢克洛(Cefaclor) 头孢普罗(Cefprozil),基本特点,抗GPC较好，但不一代。抗GNB较好，但不三代。对-内酰胺酶较稳定。肾毒性较小。可部分通过血脑屏障。头孢克罗对流感嗜血杆菌作用极好。,三代头孢注射剂 头孢噻肟(Cefotaxime) 头孢他啶(Ceftazidime) 头孢曲松(Ceftriaxone) 头孢哌酮(Cefoperazone) 头孢唑肟(Ceftizoxime) 头孢甲肟(Cefmenoxime) 头孢磺啶(Cefsulodin) 头孢地嗪(Cefodizime) 头孢匹胺(Cefpiramide),三代头孢口服剂 头孢克肟(Cefixime) 头孢泊肟酯(Cefpodoxime) 头孢妥仑酯(Cefditoren) 头孢布坦(Ceftibuten) 头孢美他酯(Ceftamet) 头孢拉姆酯(Cefteram),基本特点,对大多数GNB效果良好。对GPC作用差。对-内酰胺酶稳定。肾毒性小。可通过血脑屏障。头孢地嗪可增强机体免疫力。,四代头孢注射剂 头孢吡肟(Cefepime) 头孢匹罗(Cefpirome),基本特点,抗GPC效能一代。抗GNB效能三代。穿透菌膜作用快，可通过血脑屏障。对-内酰胺酶稳定，包括染色体诱导酶。对青霉素结合蛋白亲和力高。肺内浓度36%血浓度，气管粘膜浓度56%血浓度。主要用于多重耐药菌和免疫缺陷者感染。,-内酰胺类：其他-内酰胺类,1、碳青霉烯类 (Carbapenem) 亚胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin) 麦罗培南(Meropenem) 帕尼培南(Penipenem),基本特点： 作用强，抗菌谱广（覆盖98%细菌），并具有抗生素后效应。,2、单环类(Monobactam) 氨曲南(Aztreonam) 卡芦莫南(Carumonam),基本特点： 全合成抗生素，对GNB作用强大，对GPC无效。,3、氧头孢类(Oxacephem) 拉氧头孢(Latamoxef) 氟氧头孢(Flomoxef),基本特点： 抗GNB作用强，血药浓度维持时间长，但易致出血，故应注意剂量。,4、-内酰胺酶抑制剂(-lac inhibitor) 克拉维酸(Clavulanic acid) 舒巴坦(Sulbactam) 他佐巴坦(Tazobactam),基本特点： 抑制- 内酰胺酶。可提高药物单剂性能而不增加毒性。,5、 -内酰胺酶抑制剂联合制剂 克拉维酸/阿莫西林(Clavulanic acid/amoxicillin) 克拉维酸/替卡西林(Clavulanic acid/ticarcillin) 舒巴坦/氨苄西林(Sulbactam/ampicillin) 舒巴坦/头孢哌酮(Sulbactam/cefoperazone) 他佐巴坦/哌拉西林(Tazobactam/piperacillin),氨基糖甙类（Aminoglycoside）,链霉素 (Streptomycin)大观霉素(Spectinomycin)卡那霉素(kanamycin)庆大霉素(Gentamycin)新霉素(Neomycin)妥布霉素(Tobramycin)巴龙霉素(Paromomycin)核糖霉素(Ribostamycin),阿米卡星(Amikacin)奈替米星(Netimicin)小诺米星(Micronomicin)西索米星(Sisomicin)阿贝卡星(Arbekacin)异帕米星(Isepamicin),基本特点,抗GNB活性强。碱性环境作用强。阿米卡星作用最强，对钝化酶稳定，耐药率最低。有耳、肾毒性，治疗量与中毒量接近。,大环内酯类（Macrolides）,红霉素(Erythromycin)罗地霉素(Rokitamycin)螺旋霉素(Spiramicin)罗红霉素(Roxithromycin)柱晶白霉素(Leucomycin)麦白霉素(Meleumycin)克拉霉素(Clarithromycin)米欧卡霉素(Miocamycin),交沙霉素(Josamycin)地红霉素(Dirithromycin)麦迪霉素(Medicamycin)泰里霉素(Telithromycin)阿奇霉素(Azithromycin)乙酰螺旋霉素(Acetyl spiramycin)吉他霉素（Jitamycin）,基本特点,主要作用于GPC。属快速抑菌剂。对军团菌、支原体、衣原体感染特效。红霉素具有抗生素后效应（PAE）。,林可霉素类（Lincomycins）,林可霉素(Lincomycin)克林霉素(Clindamycin),基本特点,对GPC及厌氧菌疗效高。在骨组织中渗透率最高。克林霉素效力是林可霉素的4-8倍。,多肽类,1、 多粘菌素(Polymyxins) 多粘菌素E(Colistin)2、 万古霉素(Vancomycin) 去甲万古霉素(Demethylvancomycin)3、 杆菌肽(Bacitracin),基本特点,窄谱抗生素，单抗GPC和GPB。万古霉素是治疗MRSA和MRSE的特效药，几乎无耐药。耳、肾毒性强。,四环素类（Tetracyclines）,四环素(Tetracyclin)土霉素(Oxytetracycline)甲烯土霉素(Methacycline)米诺环素(Minocycline 二甲胺四环素)金霉素(Chlortetracycline)去甲金霉素(Demeclocycline)强力霉素(Doxycycline),基本特点,抗菌谱广，包括GPC、GNB、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、立克次体、霍乱弧菌、非典型分支杆菌、回归热等。药物间无交叉耐药。毒副作用大，常规四环素已停用。,氯霉素类（Chloramphenicol）,氯霉素(Chloramphenicol) 甲砜霉素(Thiamphenicol),基本特点,对GPC和GNB中肠杆菌属感染有效，对厌氧菌有效率50-90%。对支原体、衣原体、立克次体也有效。痰、支气管分泌液中浓度高，是中、重度肺部感染的有效药物，也易通过血脑屏障。骨髓抑制作用强。,喹诺酮类（Quinolones）,一代：萘啶酸(Nalidixic acid)二代：吡哌酸(Pipemidic acid)三代：氟喹诺酮类(Fluoroquinolones),氟喹诺酮类(Fluoroquinolones),诺氟沙星(Norfloxacin)环丙沙星(Clprofloxacin)氧氟沙星(Ofloxacin)培氟沙星(Pefloxacin)依诺沙星(Enoxacin)洛美沙星(Lomefloxacin)托苏沙星(Tosufloxacin)替马沙星(Temafloxacin)左氧沙星(Levofloxacin)司巴沙星(Sparfloxacin),氟罗沙星(Fleroxacin)芦氟沙星(Rufloxacin)曲伐沙星(Trovafloxacin)阿拉沙星(Alatrafloxacin)格帕沙星(Grepafloxacin)莫西沙星(Moxifloxacin)加替沙星(Gatifloxacin)克林沙星(Clinafloxacin)吉米沙星(Gemifloxacin)西他沙星(Sitafloxacin),基本特点,作用于细菌DNA旋转酶，杀菌迅速。抗菌谱广，但抗GNB优于GPC。对TB、支原体、衣原体、军团菌、MRSA等也有效。口服吸收快，半衰期长，体内分布广，易渗入细胞中。蛋白结合率低。,耐药性产生快，彼此交叉耐药。易致失眠、光敏、胃肠、神经反应，影响骨骼发育，有潜在致畸作用。降低茶碱清除率，使血茶碱浓度升高。,其他类,磷霉素类利福霉素类磺胺类,抗厌氧菌药物,常用： 青霉素G 克林霉素 氯霉素 甲硝唑,其他： 红霉素 利福平 头孢西丁 头孢美唑 伊米培能 替硝唑,二、应用抗菌素应注意的问题,正确的选择药物正确的使用药物（包括时间、途径等）明确的适应症合理的费效比,（一）针对性治疗,针对病原菌给药，给敏感药，避免滥用。积极送检：怀疑感染一定要尽快查出病原菌，而后行药敏实验，针对性用药。新的方法是测试血清杀菌浓度，如1:8以下仍有杀菌活性，则有效。,（二）经验性用药1、选择药物需考虑的问题,疾病的严重程度感染发生的地点和类型（社会、家庭/CAP NP）是否合并其他疾病及抗生素对它们的影响初始治疗的药物、地点和使用时间准备应用的抗生素的抗菌谱及靶器官的透入率,2、经验初始治疗无效时的调整策略,重新检查病人，以免将其他疾病误诊感染。考虑多重感染、病毒、结核或少见病原菌。考虑耐药菌感染。考虑院内感染，尤其在应用特殊治疗时（如机械通气、激素、手术等）。考虑是否有化脓性感染。考虑是否有多脏器联合感染。考虑是否有药物自身问题（药物反应或药物热）。,3、初始抗生素治疗不充分定义,初选抗生素未能覆盖感染的主要病原菌病原菌由于耐药而对抗生素不敏感使用剂量不足有联合用药指征而未应用联合治疗或联合不当,1Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.2Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.,（三）给药途径,急性期：静脉或局部针对性给药。稳定期：转口服给药。以肺炎为例，静脉转口服给药的参考指标： 1、T 37.50C 且维持24小时以上。 2、RR 95%,四、降阶梯治疗,降阶梯治疗的产生依据,最初经验性抗生素治疗不足的重症感染患者的病死率高于抗生素治疗足够(所分离细菌对经验性治疗抗生素敏感)的患者。如果最初经验治疗不足，即使在获得培养结果报告后再调整抗生素，仍然有增加病死率的危险。,降阶梯治疗对象,重症肺炎和其他系统的重症感染。高APACH 评分，合并多脏器功能衰竭或伴有休克者。存在危险因素（反复抗生素治疗、长期住ICU、机械通气等）。老年人。,首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP/VAP患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAP将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。 细菌培养仍是非常重要的，但其目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。,降阶梯治疗的步骤（1）,其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体 重症感染最初治疗的基本原则： “ 降阶梯疗法”(De-Escalation) 最初治疗应针对包括G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现 G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素。,降阶梯治疗的步骤（2）,第三，参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药菌情况。选择针对革兰阴性杆菌（碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹诺酮类或氨基甙类）和针对MRSA的万古霉素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。,降阶梯治疗的步骤（3）,重锤之“锤”,碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁（泰能）、麦罗培南、帕尼培南第4代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗多肽类 万古霉素、去甲万古霉素、 linezolid-内酰胺酶抑制剂联合制剂 他唑巴坦/哌拉西林（邦达） 舒巴坦/头孢哌酮（舒普深）联合用药 氨基糖甙类（阿米卡星）、氟喹诺酮类,五、联合用药的原则,联合用药的基本原则,通常二联即可，无须三、四联。要考虑费效比，如单一用药费效比联合者，可考虑联合。科学应用，参考 FIC（最低抑菌分数）判定属于协同、累加、无关还是拮抗。,FIC判定方法,FIC计算公式： FIC= 甲药联合mic + 乙药联合mic 甲药单用mic 乙药单用micFIC 2 拮抗作用,抗生素分类判定方法,抗生素分类 ：繁殖杀菌剂- -内酰胺类 ：静止杀菌剂- 氨基糖甙、多粘类 ：快速抑菌剂- 大环、四环、氯类 ：慢速抑菌剂- 磺胺类,判定方法联合类型 结 果 + ： 协同 + ： 无关或拮抗 + ： 协同或累加 + ： 累加 + ： 无关,六、合理使用抗生素避免滥用抗生素,21世纪面临的国际课题,合理使用抗生素的含义（合理用药）,经济安全有效,（一）、滥用抗生素的医生类型,无知型医生 经验型医生 经济型医生,（二）、滥用抗生素的危害,耐药菌增多。副作用增多。易发生多重感染。产生拮抗现象和配伍禁忌。给人以虚假的安全感，延误正确治疗。增加病人的经济负担和不合理的药费比例。,（三）控制和避免应用抗生素的情况,控制和避免预防性用药，要有针对性。控制和避免局部用药，防止耐药和过敏。控制和慎重在病毒感染和不明原因发热时的抗生素使用。控制和谨慎联合用药。,七、围手术期预防性抗菌药物使用,一、围术期预防应用抗菌药物的原则1、用在细菌种植之前；2、应用时间要短；3、不能替代无菌操作和精细的手术操作；4、要选用合适的抗菌药物，应是：(1)有较强的杀菌效果； (2)广谱； (3)有较高的组织渗透性； (4)价格相对低廉； (5)副作用小，安全有效。,二、应用范围要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,1类切口一般不主张预防用药，除非手术时间长、范围大、有异物植入、手术涉及重要器官或属于高危人群。预防用药主要适用于2类切口及3类切口，有助于减低切口感染率的发生、手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,1、清洁手术（第一类切口）： 手术野无污染，通常不需要预防用抗生素，如有以下情况仍需应用：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群；（5）远处有感染病灶。,2、清洁污染手术（二类切口）： 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3、污染手术（三、四类切口）：此类手术需预防用抗菌药物。此类手术使用抗菌药物的主要目的是：(1)预防手术部位感染在体腔内扩散；(2)预防向远处播散；(3)预防切口及细菌达到感染区域以前组织分离面的感染。,应当明确，抗菌药物应用只是预防术后感染的综合措施之一，实际上完善的术前准备，严格的无菌技术，规范，准确的手术操作和术后护理都很重要。,三、抗菌药物的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定，但必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。由于致病菌来源不同，细菌种类和耐药情况不一，目前尚无任何抗菌药物可满足一切需要。-内酰胺酶抑制剂、万古霉素、喹诺酮类抗菌药物一般不得做预防用药,常见手术预防用抗菌药物表,四、给药时间 术前半小时或在麻醉诱导期在手术室静脉点滴用药，在手术或切口受到污染前或在污染后的较短时间内使用，以使组织内抗菌药物在细菌侵入时已达到有效浓度。手术结束，病人回到病房后用药并不能抑制或杀死已经侵入组织的繁殖期细菌。临床科室和手术室应做好预防用药品交接手续工作。,五、给药方式及方法1、给药的时机，应在切开皮肤