诊断学黄疸

黄黄 疸疸jaundice定义定义l 血清中血清中 总总 胆红素胆红素 浓度浓度 增高增高 达达 34.2 mol/L以上以上 (2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。l 血清中血清中 总总 胆红素胆红素 浓度浓度 增高增高 在在 17.1-34.2 mol/L（ 1.0-2.0 mg/dl）之间，肉眼看）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。不出黄疸，称隐性黄疸。l 黄疸是症状，也是体征。黄疸是症状，也是体征。血清胆红素正常值血清胆红素正常值l 总胆红素总胆红素 ( TB )1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)l 结合胆红素（结合胆红素（ CB）0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl)l 非结合胆红素（非结合胆红素（ UCB）1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl)( CB/TB 肝细胞的处理能力肝细胞的处理能力l 以以 UCB升高为主的黄疸升高为主的黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸l 血血 胆红素胆红素 （ UCB）l 肝肝 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 (CB)l 肠肠 尿胆原尿胆原肠道肠道 肾肾l 粪胆素粪胆素 尿胆素尿胆素临床表现临床表现l 黄疸：轻度，呈黄疸：轻度，呈 浅柠檬色浅柠檬色l 急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿血红蛋白尿 （尿呈酱油色），严重的可（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭有急性肾功能衰竭l 慢性溶血：脾肿大慢性溶血：脾肿大l 贫血：苍白、乏力、头昏贫血：苍白、乏力、头昏实验室检查实验室检查l 血清血清 TB升高，以升高，以 UCB为主，为主， CB基本正常；基本正常；CB/TB 30-40%l 凡登白实验呈凡登白实验呈 直接或双向直接或双向 加速反应加速反应l 尿中结合胆红素尿中结合胆红素 定性试验定性试验 阳性阳性l 尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如l 粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如，可正常或减少或缺如l 不同程度的肝功能损害不同程度的肝功能损害胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸l 病因和分类病因和分类l 肝内胆汁淤积性肝内胆汁淤积性l 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病癌栓、华枝睾吸虫病l 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸妊娠期复发性黄疸l 肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸l 发病机制发病机制 :l 机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，与毛细胆管破裂， 胆汁中的胆红素反胆汁中的胆红素反流入血中流入血中l 胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成胆道内胆盐沉淀与胆栓形成胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸l 发病机制发病机制 : l 红细胞红细胞l 血红蛋白血红蛋白l 胆红素（胆红素（ UCB）l 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 (CB) 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸l 肝脏肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 (CB)细胆管细胆管 胆管胆管 肠道肠道 l 血血 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 (CB) l 肠道肠道 尿胆原尿胆原 尿胆红素（尿胆红素（ +）l 肠肝循环肠肝循环 粪胆素粪胆素 尿胆素尿胆素临床表现临床表现l 黄疸：黄疸： 暗黄色甚至黄绿色暗黄色甚至黄绿色l 心动过缓心动过缓l 皮肤搔痒皮肤搔痒 （因胆盐和其胆汁成分反（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）末梢所致）l 粪色浅甚至白陶土色粪色浅甚至白陶土色l 尿色深尿色深实验室检查实验室检查l 血清血清 TB升高，以升高，以 CB升高为主升高为主l CB/TB 50-60%l 凡登白实验呈凡登白实验呈 直接直接 反应反应l 尿胆红素试验阳性尿胆红素试验阳性l 尿胆原及粪胆素减少或缺如尿胆原及粪胆素减少或缺如l 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高 项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性机制机制 生成过多生成过多 摄取、结合摄取、结合、排泄障碍、排泄障碍 肝内外梗阻肝内外梗阻病因病因 溶血性贫溶血性贫血（先天血（先天、后天、后天肝炎、肝硬肝炎、肝硬化化结石、肿瘤、毛细结石、肿瘤、毛细胆管炎胆管炎黄疸程度黄疸程度 轻度（浅轻度（浅柠檬色）柠檬色） 浅浅 -深黄色深黄色 深黄色（暗黄色）深黄色（暗黄色）伴随症状伴随症状寒战、发寒战、发热、呕吐热、呕吐、腰痛、腰痛、贫血、贫血、 Hb尿尿乏力、纳差乏力、纳差、出血倾向、出血倾向腹痛、搔痒、心悸腹痛、搔痒、心悸、白陶土大便、白陶土大便三种黄疸鉴别 项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性CB 正常正常 增加增加 明显增加明显增加 CB/TB 15%20% 30%40% 50%60% 尿胆红素尿胆红素 （ -） （ +） （ +）尿胆原尿胆原 增加增加 轻度增加轻度增加 减少或消失减少或消失 项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性ALP 正常正常 增高增高 明显增高明显增高GGT 正常正常 增高增高 明显增高明显增高PT 正常正常 延长延长 延长延长ALT、AST 正常正常 明显增高明显增高 可增高可增高项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性对对 VitK反反应应 无无 差差 好好网织网织 RBC 增加增加 正常正常 正常正常血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 A降低降低 G升高升高 正常正常辅助检查辅助检查 骨穿骨穿 肝功、肝功、 B超、超、CT、肝穿刺、肝穿刺 B超、超、 CT、ERCP、 PTC三种黄疸实验室检查的区别三种黄疸实验室检查的区别l 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性l TB 增加增加 增加增加 增加增加l CB - 增加增加 明显增加明显增加 l CB/TB 30-40% 50-60%l 尿胆红素尿胆红素 - + +l 尿胆原尿胆原 增加增加 轻度增加轻度增加 减少或消失减少或消失l 肝功能肝功能 正常正常 损伤损伤 可损伤可损伤 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸l 肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷有先天性缺陷Gilbert综合征综合征l 肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍l 葡萄糖醛酸转移酶不足葡萄糖醛酸转移酶不足l使使 非结合胆红素非结合胆红素 增高增高l肝功能正常肝功能正常l胆囊显影良好胆囊显影良好l肝活组织检查无异常肝活组织检查无异常Crigler-Najjar综合征综合征l 肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶l非结合胆红素非结合胆红素 明显增多明显增多l 由于血中非结合胆红素很高，可产生由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（核黄疸（ nuclear jaundice)，见于，见于新生儿新生儿Roter综合征综合征l 肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞摄取非结合胆红素障碍l 肝细胞排泄结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍l非结合、结合胆红素非结合、结合胆红素 均增高均增高l肝活组织检查正常肝活组织检查正常Dubin-Johnson综合征综合征l 肝细胞对某些阴离子排泄障碍肝细胞对某些阴离子排泄障碍l 肝细胞对结合胆红素排泄障碍肝细胞对结合胆红素排泄障碍l结合胆红素结合胆红素 增高增高l口服法胆囊造影常不显影口服法胆囊造影常不显影l肝脏肝脏 外观呈外观呈 绿黑色绿黑色 ，活检见肝细胞，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒内有特异的棕褐色素颗粒伴随症状伴随症状伴随症状对诊断有伴随症状对诊断有重要意义重要意义l 发热发热l 上腹痛上腹痛l 肝肿大肝肿大l 胆囊肿大胆囊肿大l 脾肿大脾肿大l 腹水腹水伴随症状伴随症状l 伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病l 伴上腹剧痛：胆道结石伴上腹剧痛：胆道结石 (Charcot)、肝、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌l 伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌染或阻塞、原发或继发性肝癌伴随症状伴随症状l 伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌头癌、壶腹癌、胆总管癌l 伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤贫血及淋巴瘤l 伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌辅助检查辅助检查l B超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石占位，有无结石l X线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张及胆道有无扩张l ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部与乳头部有无病变及胰腺有无病变壶腹部与乳头部有无病变及胰腺有无病变辅助检查辅助检查l PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解阻塞部位、程度及范围有所了解l 放射性核素检查放射性核素检查 :198金，金， 99锝，锝， 131碘碘 -玫瑰红玫瑰红l CT：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸：对