第五章 心脏骤停与心肺脑复苏

心脏骤停和心肺脑复苏 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,急救护理学,教学目标,1.掌握心搏骤停概念;心肺脑复苏的方法与步骤。2.熟悉心脏骤停的临床表现及诊断。3.了解心脏骤停的原因、类型。, 心脏骤停 心肺脑复苏 复苏后的监测与护理,急救护理学,概 述 心脏骤停：患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重打击，如急性心肌缺血、中毒、电击等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。 猝死：平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。由心血管病变引起的猝死又称心源性猝死。,急救护理学,1975 WHO 发病或受伤后24h心脏停搏,1980 AHA 冠心病发病1h心脏停搏,定义,临床死亡：心搏及呼吸停止和意识丧失，可以逆转（7080），约4分钟。,生物学死亡：极端缺氧致组织器官功能丧失，细胞自溶，永久性脑死亡，不可逆转。,定义,心肺复苏因各种原因引起的呼吸心脏骤停必须立即予以心肺复苏，以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形成的人工循环启动心脏的博动，从而保证心、脑等重要脏器的血氧供应，及时抢救，以挽回病人的生命。,国内：在全部院外急诊病例中，心搏骤停病例约占10%，且87.8%在家庭中发生。美国：每天死于心搏骤停者1200人，其中2/3在发病1小时死于院外。,急救护理学,一、心脏骤停原因 分心源性和非心源性两类,急救护理学,心源性心搏骤停 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌病变 主动脉疾病,非心源性心搏骤停 呼吸停止 严重的电解质与酸碱平衡失调 药物中毒或过敏 电击、雷击或溺水 麻醉和手术意外,急救护理学,二、心脏骤停的类型： 心室颤动 （ventricular fibrillation，VF） 心电图上QRS波群消失、 代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200400次/分。,急救护理学, 心脏停搏 （ ventricular standstill） 心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线，偶见P波。 心电-机械分离 （electro-mechanical dissociation, EMD)心电图出现宽而畸形，振幅较低 的 QRS波群，频率2030次/分。,急救护理学,三、临床表现与诊断 临床表现： （1）心音消失 （2）脉搏扪不到，血压测不出 （3）意识突然丧失或伴有短阵抽搐 （4）呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内。 （5）瞳孔散大 （6）面色苍白、青紫 诊断：意识突然丧失伴有大动脉搏动消失。,急救护理学,缺血缺氧时细胞损伤的进程,1.组织灌注达正常的25%30% 最低需要量的ATP，预后较好,2.组织灌注达正常的15%25% ATP合成障碍，“再灌注损伤”可能,3.组织灌注达正常的10%以下 “缺血性冻结”，细胞死亡,急救护理学,心搏骤停后主要器官对缺血缺氧的耐受力,大脑 4-6 min 小脑 10-15 min 延髓 20-30 min 心肌、肾小管 30 min 肝 1-2 h,急救护理学,心肺脑复苏（CPCR）包括心、肺、脑复苏3个主要环节，由三部分组成 基础生命支持（BLS）进一步生命支持（ACLS） 延续生命支持（PLS）,CPCR分期：期 ABC（现场有公众参与）期 器械、药物（专业人员）复苏后生命支持（心、肺、脑、内环境）,心 肺 脑 复 苏,第二节 心肺脑复苏,心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）,CPCR的发展历史,1955年，我国王永昶成功采用胸外心脏按压抢救心脏骤停患者。1956年，Zoll首次成功应用体外电除颤技术。1958年，Peter Safar发明口对口人工呼吸的方法。1960年，Kowenhoven明确提出胸外心脏按压的概念。1961年，Lown等发明R波同步电复律技术。,现代心肺复苏术创建于1960年；三要素：体外电复律 人工呼吸 胸外心脏按压20世纪70年代，扩展为CPCR，更加注重脑保护和脑复苏。2000年8月国际心肺复苏新指南。2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏与心血管急救指南。,完整的心肺脑复苏（cardio-pulmonary-celebral resuscitation, CPCR,指对心脏骤停病人采取机械、生理和药理学方法使其恢复自主循环和自主呼吸、并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。包括BLS、ACLS、PLS。急诊医学最重要的组成部分。,一、基础生命支持（BLS）BLS包括： 心脏停搏的判定（一推、二摸、三听） 呼救 体位（患者、救护者） 启动紧急救援系统 (九个步骤) A 开放气道 （airway) （复苏关键） B 人工呼吸 (breathing) C 人工循环 (circulation)即CPR的ABC步骤,急救护理学,第二阶段 高级生命支持（Advanced cardiac life support,ACLS）,继续基础生命支持、供氧 D 复苏药物与静脉通道(drugs) E 心电监护(ECG) F 室颤治疗（复律、起搏 fibrillation treatment）,第三阶段 持续生命支持（Prolonged life support,PLS),继续加强监护、生命支持、器官（心、肺、肾）功能保护、维持水、电解质和酸碱平衡，最重要的是脑复苏 G 病情评估 (gauge) H 脑复苏 (human mentation) I 加强监护 (intensive care),三阶段九步骤,C（Circulation） B（Breathing） 基础生命支持 A（Airway） D（Drug）E（Electrocardiograph） 进一步生命支持F（Fibrillation） G（Gauging）H（Human） 长期生命支持I（Intensive）,生存链,早期打电话-早期CPR-早期除颤 -早期ACLS,第一阶段 基础生命支持 （Basic life support,BLS) 又称初期复苏处理或现场急救。目的：向重要脏器供氧、延长机体耐受临 床死亡时间。,CPR的ABC步骤,1. 判断心搏、呼吸骤停2. 人工循环（C ：circulation )3. 呼吸道通畅（A：airway）4. 人工呼吸（B：breathing）5. 转运等, 判断心搏、呼吸骤停评估与BLS程序1、检查意识叫“先生！先生！或小姐、朋友您好吗？”轻拍肩膀2、如无意识，开放气道（同时 呼救）3、评估呼吸（不大于10秒） 看：胸部起伏 听：呼吸声 感觉：气吹到脸上 如无呼吸，开始人工呼吸4、脉搏的检查（不超过10秒） 如10秒后仍无法确定有无脉搏，应开始胸外按压 有无意识 有无循环体征 有无自主呼吸 有无头颈部外伤,急救护理学, 建立有效循环（C） 1. 心前区捶击 2. 胸外心脏按压,急救护理学,胸外心脏按压,“心泵学说”： 在胸外按压时，引起心室内压力的增加和瓣膜的关闭，这种压力使血液流向肺动脉和主动脉。,“胸泵学说”：胸外按压时，血液流动的力量来自胸腔内、外的压力差。 当胸内压升高传至胸腔内大血管，使动脉血由胸腔周围。 当放松时，胸骨回到原位，胸廓容量，胸内压，胸内压静脉压，静脉血心脏心室充盈。建立有效的人工循环。,（1）用物（2）方法,急救护理学,胸 外 心 脏 按 压,胸外心脏按压要点,硬板床部位：胸骨中下1/3交界处手法：手掌根、双手重叠、垂直向下按压力量：胸骨下陷5-6cm、放松按压频率：100-120次/分成人心脏按压与人工呼吸比率双人操作30：2单人操作30：2,有效指标：按压时可触及颈动脉搏动 肱动脉收缩压60mmHg,急救护理学, 患者体位取仰卧位，如为软床，身下必须垫一硬板或平地。 畅通气道(A)迅速检查口腔有无异物，如呕吐物，假牙等，立即予以清除。然后按以下手法开放气道以保持呼吸道通畅。,复苏的关键问题,气道开放,1、仰面举颏法 （最常用）2、托下颌法 （双手抬颌法）3、仰面抬颈法 （颈外伤忌）,急救护理学,注意点（1）食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道；（2）不能过度上举下颏，以免口腔闭合；（3）头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置；（4）口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不能占用过多时间；（5）开放气道要在35秒内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始自终要保持气道通畅。,人工呼吸(B) 是用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动进入或排出肺脏，保证肌体氧的供给和CO2排出。 方法： 口对口人工呼吸 气管插管 手捏简易呼吸囊 呼吸机辅助呼吸,急救护理学,患者仰卧，松衣领、裤带。保持患者气道通畅，同时捏紧患者的鼻孔术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，用力吹气，使患者胸廓扩张。松开捏鼻孔的手，让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩。按以上步骤反复进行。,口对口人工呼吸方法,人工呼吸的注意事项 1,吹气量：足够使胸廓抬起，成人6-7ml/kg（500-600ml），8岁以下儿童8ml/kg（150-200ml）。吹气时间：持续1s以上。吹气频率：成人1012次/分，婴幼儿/儿童1220次/分。操作前：清除口咽部分泌物 / 堵塞物，取下义牙，舌后坠患者：应用舌钳 / 通气管，,人工呼吸的注意事项 2,婴幼儿：口鼻同时吹气。若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行。注意防止交叉感染。通气适当：看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。,程序,观察CPR效果：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸,期复苏程序,初期复苏的有效标志： 出现大动脉搏动 肱动脉收缩压8kPa 缺氧情况明显改善 瞳孔由大变小 出现自主呼吸,急救护理学,二、进一步生命支持 进一步生命支持（ACLS）是在BLS的基础上运用辅助设备及特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳和呼吸。包括建立静脉输液通路，药物治疗，电除颤，气管插管，机械呼吸等。 明确诊断 控制气道 氧疗和人工呼吸 胸外机械压胸器、开胸 电除颤、心脏起搏 心电监测与血液动力学监测 药物治疗,急救护理学, 明确诊断 控制气道：1.口咽通气管和鼻咽通气管2.气管内插管心脏骤停或呼吸停止的指征3.经皮气管内导管或环甲膜切开术4.气管造口术（气管切开术） 适应于上呼吸道狭窄 需长时间保持气道通畅5.气囊活瓣通气装置,急救护理学,急救护理学,为防止交叉感染，操作者可取一块纱布单层覆盖在患者口或鼻上，有条件时用面罩及通气管。,球 囊 面罩,口对面罩,环状软骨按压, 氧疗和人工呼吸 1、简易呼吸器法 2、机械人工呼吸和机械人工循环胸外机械压胸器、开胸心脏按压,急救护理学,心电监护复苏期间心电监测的作用（1）确定心律失常的性质，指导治疗；（2）观察室颤振幅，评估室颤发生时间及除颤成功 的可能性；（3）了解复苏效果电除颤与电复律 对室颤和无脉搏的室性心动过速应迅速除颤或电复律。 1.捶击除颤 2.体外电除颤, 电复律 适应症：药物治疗无效的快速异位心律 用除颤器除颤，是室颤最有效的治疗方法。目的：抑制异位心律， 重建正常窦性心律原理：用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬 间内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，从 而恢复有规律的、协调一致的收缩。方法：1.接导联线，开放静脉（两条）2.除颤：导电糊电功率45m 脑死亡 脑缺血脑缺氧脑水肿脑疝,急救护理学,脑 复 苏,目的及治疗措施：降低脑细胞代谢降温（冬眠药物+物理降温）加强供氧、供能机械呼吸、能量 给氧+过度通气(有争议)促进脑循环再灌注维持血压纠正病理因素脱水（甘露醇、速尿）、激素、 抗感染脑复苏药物的应用高压氧的应用,急救护理学,深低温(deep hypothermia):10-25C,中低温(moderate hypothermia):26-33C,轻低温(mild hypothermia):34-35C,亚低温复苏机制,2 减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生。,1 降低脑氧耗量,体温从常温(36-38C)每降低1C,脑组织代谢降低6.7%,颅内压下降5.5%,亚低温方法,降温方法：,降温深度：,开始时机：,越早越好，争取在最初5分钟。最好 1h,头部重点降温；先药物降温，后物理降温。先撤物理降温、后撤药物降温。冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注,颅脑温28 ，体温34C-36C,护理要点：,维持时间：,34C-36C的亚低温至少维持1-2h才能达到最佳的神经保护作用,一般2-3天,严重者可1w。坚持到皮层功能开始恢复,出现听觉为止,及早降温、平稳降温、深度适当、 持续降温、缓慢升温,冰 帽,最常用的降温方法是采用半导体降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助治疗当人体温度低于正常体温时，病人则出现寒战产热，所以单纯使用半导体降温毯难以达到亚低温水平临床上必须使用肌肉松弛剂和冬眠镇静剂，从而达到减少产热、降低体温目的同时必须使用呼吸机辅助或控制呼吸，以免肌松剂影响病人呼吸所致的危险临床上通常采用卡肌宁和氯丙嗪作为肌松冬眠合剂,采用输液泵控制给药速度和用量。给药速度依据病人体温降低情况、血压、脉搏、肌肉松弛程度决定当病人躁动肌肉紧张、体温不降时，可加大用药剂量和加快速度；当病人体温降至亚低温水平、肌肉放松时，可适当减少 用药量和减慢速度亚低温治疗过程中特别要重视呼吸机使用和呼吸道护理，加强生命体征监测和颅内压监测当病人颅内压降至正常范围，维持24h即可停止亚低温治疗。疗程通常为310天。采用自然复温法使体温逐渐恢复至正常，不可加热复温。先停用半导体降毯，再停用肌松剂，最后逐渐撤除呼吸机,低温疗法1、要求：通常维持直肠温度在3032度，头部温度降至28度。降温持续时间由脑缺氧时间和损伤程度决定，一般为35天。病人神志逐渐好转、出现听觉时应逐渐复温，复温过程中不应再出现意识障碍加重。2、作用降低组织细胞耗氧量,降低代谢率体温每降低1度,氧耗下降6.7%, 颅内压下降5.53、方法头部重点降温（冰帽），冰毯,脑 复 苏,转归：脑功能恢复顺序：延髓中脑脑干皮质 1、完全恢复 2、部分恢复：恢复意识，遗有智力减退、 精神异常、肢体功能障碍 3、去大脑皮质综合征（植物人） 4、脑死亡,急救护理学,美国标准（哈佛大学1968年）： 1.对外部刺激和内部需要无接受性和反应性； 2.无自主肌肉运动或无自主呼吸； 3.诱导反射消失，包括由脑干支配的反射一律消失； 4.脑电波平坦等。 以上指征在24小时以上且重复多次无变化，才能确诊脑死亡。 两个例外：1.体温过低者（32.2度）； 2.刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑 制剂的病例,脑死亡,中国脑死亡诊断标准第三稿（成人）：先决条件： 1.昏迷原因明确； 2.排除各种原因的可逆性昏迷临床脑死亡诊断标准