上消化道出血护理新进展.doc

精品 上消化道出血护理新进展 广能集团总医院内一科 邹丽 上消化道系指屈氏韧带以上的消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等疾病引起的出血。上消化道大量出血是临床常见的急症，目前的死亡率是10 %，应引起重视。上消化道出血的病因很多，常见的有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌1。饮食不当、劳累、腹压增高、情绪激动是导致上消化道出血的主要诱因，而饮食不当是第一诱因2。赖桂凤3对56例消化道大出血患者的护理调查中发现,15例患者是由饮食不当引起的出血,占26 %,居各种出血诱因的首位。芦庆云等4对103例肝硬化合并上消化道出血的住院患者进行了调查，由于饮食不当导致出血的有26例，占25 %，也居各种出血诱因的首位。因此做好上消化道出血的饮食护理,对于止血、促进康复、减轻出血均有重要作用。 首先，我们要做好患者的一般护理： 嘱患者卧床休息，保持安静，向患者及家属介绍休息的重要性，保持休息场所的舒适安静，使病人精神愉快放松，保证充足的睡眠和休息。因为精神紧张、情绪波动、过度劳累会导致大脑皮层功能紊乱，植物神经兴奋性增强，使胃酸分泌增加，故休息应是缓解病情的重要治疗措施之一。 除此之外，我们还应该有预见性护理： 严密观察病情变化，尽早发现出血先兆，如喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适等症状，应考虑有出血可能。密切观察腹痛时间、性质与饮食的关系，呕血与便血的量。特别是血压、脉搏的变化，有异常情况及时报告医生，并采取相应的治疗护理措施。 在院内，我们给予的饮食护理有： 1、禁饮食 大量出血、休克状态、恶心呕吐情况下应禁食，特别是上消化道大出血，如食道胃底静脉曲张破裂出血、严重的溃疡伴有血管残端出血并伴有呕血、便血的患者应禁饮食，由外周静脉营养补液并保持水电解质平衡，必要时给予输新鲜浓缩红细胞和血浆。 2、流质饮食 出血停止24 h，无恶心呕吐、临床表现血压稳定、心率平稳，血常规示血红蛋白无明显变化者，可给予流质温凉流食，以米汤为主，亦可进食适量牛奶，牛奶能中和胃酸，利于止血，但因牛奶易产气，宜少量多餐，每餐少于100 mL，且肝硬化并发出血者不宜进食牛奶，以防肝昏迷的发生及腹胀加重。其他还可给予藕粉等。此期每日56餐，约23 d，仍需经静脉补液及电解质，贫血严重者给予输新鲜浓缩红细胞和血浆。对于出血停止后46 d的病人，除给予病人补充足够的液体及电解质，饮食仍以米汤为主的流食，也可给予肉汤等，要少量多餐，每餐100150 mL，每日56餐，此期约为57 d。 3、半流质饮食 出血停止病情稳定的患者可给予无刺激少渣半流饮食。此期可给予稀米粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝麻糊等，每次约150200 g，饮食不宜过甜，此期约为710 d。此期可每日45餐。无不适应后可适当增加饮食量，每次少于250 g。 饮食护理应掌握以下几点：定时进食，少量多餐：这不仅能减轻胃的负担，避免不利因素，还可有规律地使胃内经常保持食物的存在，起到稀释胃液，利于溃疡面的愈合。多加咀嚼，避免急食：最好每口食物咀嚼20次以上，这样可增加唾液分泌，利于消化吸收。食物温软，易于消化：避免摄人过冷过热或粗糙食物，以减少对溃疡面的物理性刺激。富于营养，保证热卡：饮食中应以蛋白质与脂肪为主。以摄入牛奶为宜，在补充热卡的同时，可减少胃酸分泌和抑制胃蠕动，有利于溃疡愈合。同时要注意补充丰富的B族维生素及维生素C。避免刺激性饮食，减少胃酸分泌：如酒类、浓茶、咖啡、辣椒、醋及油炸食物等。患者在院内获得良好的护理后，出院我们还应给予院外的饮食指导，具体如下： 病人出院时责任护士向患者发放健康教育处方并进行详细的出院指导，病人出院后由责任护士定时对病人进行电话随访，咨询病人的生活饮食情况，回答病人提出的各种问题，真正使患者做到纠正不良饮食习惯，预防再出血的发生。护士在做饮食指导时语言宜通俗易懂，告诉病人吃半流饮食时，应详细告诉病人具体的食物，如全流食：食物呈流质状，如乳类、米汤、面汤、稀藕粉等；半流食：营养丰富食物呈半流质状，如粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝麻糊等；软食：要求以软烂为主食如软面条，菜肉均应切碎煮烂，易于消化吸收；普食：营养平衡，美味可口，易消化无刺激性的一般食物均可采用。护士把这些具体的食物告诉病人及家属，让他们知道每一种食物应包括哪些，他们应非常愿意配合护士的饮食指导。 上述中可见饮食护理对消化道出血患者的重要性。现在将近年上消化道出血的饮食护理进展按病因不同综述如下： 1、消化性溃疡引起的上消化道出血的饮食护理 消化性溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血。消化性溃疡患者大多有饮食不节、饥饱失常、冷热不调或过食肥甘、辛辣食物的病史。长期饮食不当，会影响胃的功能，损害胃黏膜的防御屏障，使胃黏膜产生病变。中医认为，饮食不节、饥饱失时、冷热不调均能使脾胃受伤、运化失常，从而使燥热内生、灼伤血络，引起呕血、便血之症。李会荣等5认为分阶段饮食可减少胃肠刺激、减轻胃肠负担、恢复胃肠功能。第一阶段是急性发作期，用于严重出血伴恶心、呕吐者需2472 h。饮食原则:禁食。此期需控制对出血面进行机械和化学性的直接刺激，降低胃肠蠕动。可通过静脉补充营养，以保证足够的血液及电解质，贫血者可输入新鲜血液。第二阶段用于少量出血且无呕吐，或出血基本控制后的患者。约需2472 h。饮食原则:流质饮食。此期可给予牛奶、藕粉、果汁、胡萝卜汁、橘子汁、蔬菜汁等，每日67餐，每餐100200 mL，总热量计每日3.354.19 KJ，并补充足够的液体和电解质。第三阶段用于出血停止后的患者,约57 d。饮食原则:流质饮食基础上给予少量无渣饮食。此期流质同上，量为每餐200300 mL，每日6餐，每餐分别添加少许饼干、面包、蛋糕等。也可进食易溶性蛋黄油(蛋黄油是把煮熟的鸡蛋黄放在小锅内用微火熬，使之出油即可食用)，每日1个。总热量每日8.71 KJ，并根据病情给予少量液体和电解质。第四阶段用于出血停止、病情较稳定以及恢复期的患者，约需1520 d。饮食原则:半流质饮食。此期大便潜血阴性、疼痛停止、食欲恢复，宜给予安全无刺激、少渣的食物，限制对胃黏膜有机械或化学冷、热刺激的食物。如给予苹果泥、蔬菜汁、蒸肉丸、蒸鱼丸、汽水、优质蜂蜜等，并适当增加食盐和蛋白质量，每日45餐。第五阶段为巩固疗效期,用于上消化道出血已康复的患者。饮食原则:软食。此期给予易消化、无刺激、富有营养的饮食。可用蒸、煮、烩、炒等，如馒头、面包、米粥、面条、冬瓜、西红柿、去皮茄子、胡萝卜、水果、牛奶等，每日3餐。忌煎、炸、辛、辣等刺激性食物，不宜食用动物内脏，不宜过饱。王冰等6认为出血初期，如初发、出血量不多、年纪又较轻、无穿孔等急腹症,不存在手术指征,一般可不必禁食。急性期以流质为主,可选用鲜牛奶、米粉、白糖、麦乳精、豆浆等为主要食物。进餐45次/天,23 h 1次,每次量不超过150 mL。出血停止后选用一些加糖牛奶、鸡蛋、藕粉、菜汁、豆浆等饮食,量可以增加至250 mL左右。在饮食中适当搭配一点咸食。康复期:病情稳定后,在上述饮食的基础上适当加用稀饭、面条、碎肉、菜泥、猪肝等,同时增加一些纤维素少、维生素丰富的水果和蔬菜,一日三餐之间加一些辅食。根据各人的实际条件、饮食习惯和口味不同,早餐可选用面糊蛋花、肉泥面糊、粥、馒头等，9：00可食用豆腐花、牛奶、面包等，午餐可食用肉泥细面、稠粥、软饭、肉糜;15：00可食用藕粉、咸饼干，晚餐可食软饭、馄饨、鸡蛋粥，睡前可吃点牛奶、饼干、蒸蛋等。在食用一段时间后,可逐步过渡到正常饮食。饮食禁忌:发生过溃疡病出血的患者,平时应格外注意饮食有节,吃东西不要过饱,做到定时、定量，应忌食生冷、煎炸、过硬和太热的东西，避免食用有刺激性食物,如辣椒、生姜、咖啡、酸菜及过量的食盐、香料等，酒类、浓茶、香烟应忌食用。陈淑英等7认为溃疡患者可分为4号饮食。(1)溃疡病1号饮食:适用于大量出血伴恶心、呕吐者，应给予禁食。从静脉中补充适量液体及电解质，以补充人体的营养需要，目的是不使出血面受食物的直接刺激，使胃蠕动减慢，减少胃酸对溃疡面的刺激。(2)溃疡病2号饮食:适用于少量或中等出血、无呕吐者。采用温凉的流质饮食，主要为牛奶、藕粉、米汤、豆浆等碱性食物，每天56餐，每餐100150 mL。此饮食可以减少胃的收缩运动，收敛黏膜，促进止血，并且食物能稀释和中和胃酸，降低胃液的酸度，起到保护胃黏膜作用。(3)溃疡病3号饮食:适用于出血停止后的患者。采用温热的半流质或稀软饮食，主要为牛奶、稀粥、面条、面包等，每天56餐，每餐100150 mL。餐间应避免咖啡、浓茶、浓肉汤等刺激性食物。此食物可以防止再度出血。(4)溃疡病4号饮食:适用于消化性溃疡康复期的患者。采用软食，其主要为易消化、无刺激、富有营养的高纤维素饮食，每天34餐，每餐适量，不宜过饱，以避免胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。食物要无刺激性，烹调时必须切碎、煮软，不能食用油炸、油煎食物。食用时必须细嚼慢咽，避免暴饮暴食，避免生冷粗硬、辛辣食物，以防止引起上消化道再度出血，而高纤维素饮食也能起保护胃黏膜作用。 2、肝硬化引起的上消化道出血的饮食护理 门静脉高压一方面使食管、胃底静脉充盈、扩张、扭曲，另一方面胃肠淤血,容易产生溃疡、糜烂;加上肝功能减退时,肝脏制造凝血因子能力下降、血小板破坏增多、产生出血倾向。肝硬化失代偿期由于门静脉压力增高,来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻,使门腔静脉交通支充盈扩张,血流量增加,建立起侧支循环,临床上最重要的侧支循环是食管下段和胃底静脉曲张。因此门静脉高压是食管、胃底静脉曲张破裂出血的根本原因，常常可因恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然升高或因粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤时,导致曲张静脉破裂出血8。为了减少胃酸分泌、减慢胃蠕动、避免食物刺激而加重出血，出血期间需禁食9。出血停止后，可逐渐添加饮食，从全流到半流到软食，逐渐恢复。李海红10认为确定出血停止24 h后予少量无渣流质,如米汤、果汁、菜汤等,少量多餐,逐渐增加。郭洁2认为出血停止24 h后可进少量凉流质,如米汤、牛奶、糊状面、豆浆等碱性食物,少食多餐,患者无饱胀感再逐渐增加量,病情稳定后逐渐过渡到流质、软食,避免坚硬粗糙刺激性食物,如浓茶、咖啡等,同时限制钠盐和蛋白质的摄入,以防加重腹水或诱发肝性脑病,禁烟酒。芦庆云等4认为在出血停止48 h或肠蠕动恢复后按医嘱给予温凉流质、半流质饮食,以后逐步向半流食及普通软食过渡，避免进食粗糙、坚硬食物及辛辣刺激性食物,注意营养，注意饮食的温度,进食的速度及量,过热的食物可引起血管扩张导致再出血,进食速度过快和量过多可使门脉分流，血容量增加诱发再出血。陈惜遂11认为在出血停止48 h或肠蠕动恢复后可给予冷流质饮食,注意饮食控制,食管胃底静脉曲张破裂出血易反复,因此在出血控制后,不能认为危险期已过,产生忪懈情绪,仍应密切观察有无再出血。王建飞12认为出血停止12 d可给少量流食,如米汤、藕粉等,并酌情控制高蛋白饮食及钠盐的摄入量。23 d后如无再出血可给半流质饮食,如面片汤、稠米粥等。大约1周后可以逐渐给软食,可以吃新蒸的馒头、米饭,少食多餐。溃疡病患者应吃营养丰富、易于消化的食物,如溃疡严重或有少量胃出血时,则以流质饮食为宜;忌食油炸、生冷、过硬、过热的食物,做到定时进餐、规律饮食,避免过饥过饱,养成良好的饮食习惯。 综上所述,护理人员重视并掌握科学的饮食护理方法,做好上消化道出血的饮食护理,可有效地减轻出血、尽早止血、减少并发症、预防复发。随着人们保健意识的进一步提升，科学的饮食护理将是我们今后发展的方向。【参考文献】 1 陈灏珠.内科学M.4版.北京：人民卫生出版社，1996：441-442. 2 郭洁.肝硬化合并上消化道出血的护理J.检验医学与临床,2007，4(4):320. 3 赖桂凤.56例消化道大出血患者的护理J.中外健康文摘,2007,4(10):1438. 4 芦庆云,王立民.肝硬化合并上消化道出血的护理体会J.职业与健康,2007,23(6):477. 5 李会荣，李艳华.消化性溃疡并出血的饮食护理J.中外健康文摘，2007,4(10)：1448-1449. 6 王冰，代翠，张爱红.溃疡病出血患者的饮食护理J.黑龙江医学,2000，6(8):63. 7 陈淑英.新编护理学M.上海:上海医科大学出版社，1997:60. 8 林春华.肝硬