中医四诊在护理评估中的应用

中 医 四 诊 在护理评估中的应用,溧阳市中医医院七病区 戴伟华,护理评估,护理评估：系统地，有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过程，目的是明确服务对象所要解决的护理问题。（评估是一个动态的，循环的过程，贯穿于护理程序的各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。）中医四诊：即望.闻问切，是中医认识疾病，诊察疾病的重要手段与方法，四诊合参才能全面系统地了解病情，为临床辨证施护奠定基础。,一 、 望 诊,望诊是 医护人员运用视觉观察病人的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。望 诊 内 容 ：1.望 全 身 ： 神 、 色 、 形 、 态2.望 局 部 ：头 面 、 颈 项 、 五 官 、 皮 肤 3.望 排 出 物 ： 痰 涎 涕 唾 、 呕 吐 物 、 二 便4.望 舌 ：舌 质 、 舌 苔,（ 一 ） 望 神,1 、 神 的 概 念 广义：人 体 生 命 活 动 的 外 在 表 现 。 狭 义 ：人 的 精 神 思 维 活 动 。2 、 望 神 的 内 容 望 病 人 的 面 部 气 色 和 眼 神 、 形 体 的 动 静 状 态 、 精 神 意 识 、 言 语 气 息 、 对 环 境 的 反 映 等 。,3、神的表现(1) 得神（又称有神,是精充、气足、神旺的表现。）表现 : 神志清楚,反应灵敏,目光明亮,面色红润,呼吸 平稳,肌肉不削,动作灵活、体态自如。意义 :正常人,或轻病而脏腑精气未伤。(2) 少神（又称神气不足 , 是轻度失神的表现）表现 : 精神不振,少气懒言,两目乏神,面色少华,倦 怠乏力,动作迟缓。意义 : 正气不足，见于虚证或轻病。,(3) 失神（又称无神,是精损气亏,神衰的表现） 表现 :精神萎靡,或神昏谵语,面色晦暗，目暗睛迷, 瞳仁呆滞,肌肉消瘦,呼吸微弱,动作迟钝,强迫 体位。 意义 : 脏腑功能衰败，预后不良（休克）。 (4) 假神（是久病、重病患者突然出现暂时精神 “好转”的虚假征象。） 表现 : 突然目光明亮、神志突然转清、突然语 言清亮、突然颧红如妆、突然能食。 意义 : 脏腑精气衰竭已极,是阴阳离决的危候。,（二）望 色,中医常说的五色主病分别是指： 青色：寒证、痛证、瘀证、 临床：寒甚，疼痛剧烈，肌肤外伤瘀血之初， 赤色： 热证 临床：发热，局部肌肤，关节炎症 黄色：湿证、虚证、失血证 临床：脾虚，轻重度失血 黑色：肾虚证、淤血证、水饮 临床：久病肾阳虚衰，肌肤外伤瘀血日久，水肿 白色：虚证、寒证、失血证 临床：气血俱虚，严重失血,（三）望 形 体,1.形体肥胖，精神不振阳虚，痰湿； 2.形体消瘦，食多易饥阴虚火旺； 3.形体消瘦，食少纳呆脾胃虚弱。,（四）望 姿 态,“阳主动，阴主静” 1.身轻能自行转侧，面常向外，多为阳证、热证、实证；2.身重难以转侧，面常向里，多为阴证、寒证、虚证。3.卧时仰面伸足，揭去衣被，不欲近火者，多属热证；4.卧时蜷缩成团，喜加衣被或向火取暖者，多属寒证。,（四）望 姿 态,骨科患者特有的姿态：腰部僵硬，活动艰难腰腿痛髋关节漫肿，屈神不利骨蚀膝肘关节肿痛，屈伸不利痹证,望 局 部,望五官1.望眼 眼的脏腑分属 目眦心 白睛肺 黑睛肝 瞳仁肾 眼胞脾,望 局 部,2、 望耳 耳的色泽形态及分泌物改变及其意义 耳实证 : 如红肿、流脓 肝胆火旺 耳虚证 : 如干枯、瘦薄 肾虚 3、望鼻 鼻为肺之窍，鼻流清涕，多为外感风寒， 鼻流浊涕，多为外感风热； 久流黄稠浊涕而腥臭为鼻渊； 喘促、高热、鼻翼煽动，为痰热臃肺； 久病鼻煽，喘促汗出如油者为肺肾精气衰绝危候,望 局 部,4. 望唇 唇色淡白，多属血虚；唇色青紫，多为寒凝血瘀；唇色深红而干，为热盛伤津；唇色鲜红，多阴虚火旺；口唇糜烂，属脾胃蕴热；口角流涎，为脾虚湿盛或胃热；口唇干裂，多为外感燥邪，或邪热伤津；,望 舌,望舌:又称舌诊,是通过观察病人的舌质和舌苔的变 化以诊察疾病的方法。1 、 舌 的 脏 腑 分 部 舌 尖 心 肺 舌 中 脾 胃 舌 根 肾 舌 边 肝 胆,2、舌诊的内容(1) 望舌质舌的神、色、形、态 候脏腑气血的盛衰(2) 望舌苔苔质、苔色 候邪气的浅深、胃气的有无(3) 正常舌象 : 淡红舌、薄白苔。,4. 望舌的注意事项：(1) 在白天充足、自然而柔和的光线下观察。(2) 充分暴露舌体。(3) 先舌苔后舌质，观察顺序为：舌尖、舌中、舌根、舌边(4) 注意辨别染舌和其他假象。,舌质的变化有：淡白、红、绛、紫、青紫。1.淡白舌舌象：舌色较淡红舌浅，白色多 而红色少。主病：阳虚证淡白胖嫩湿润 气血不足淡白瘦薄,2 红、绛舌舌象：舌色呈鲜红色、红 舌或深红色、绛舌主病：实热证舌红绛苔黄 阴虚证舌红绛少苔 或无苔舌,3 、 青、紫舌舌象：舌色呈青色或紫色。主病：热入营血舌紫绛 苔焦黄阴寒内盛舌青苔白或灰黑血瘀证舌紫暗或紫斑,舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。1 胖大、肿胀 舌象 : 舌体大而厚 , 甚则肿胀而不能回缩。 主病 : 水湿痰饮 舌体胖大色淡 心脾积热 舌体红肿疼痛,2 瘦薄舌 舌象 : 舌体瘦小而薄。 主病 : 气血两虚舌淡白瘦小 阴虚火旺舌红绛瘦小,3 . 老嫩舌体坚敛苍老者为老舌舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。 舌诊 老舌主实证 嫩舌主虚证,4 . 裂纹舌：舌面上出现裂纹或 裂沟、深浅不一。 热盛伤阴舌红苔黄干有裂纹 阴虚液枯舌有裂纹而苔少,5 . 点刺舌舌象 : 蕈状乳头肿胀高突，甚则形如芒刺。主病 : 实热证。,望 舌 苔,苔色的变化有 : 白、黄、灰黑。1 . 白苔舌象 : 舌苔颜色呈白色主病 : 表证舌苔薄白 寒湿证舌苔白厚湿润,2 . 黄苔舌象 : 舌苔颜色呈黄色。主病 : 里证、热证。,3 . 灰黑苔舌苔颜色呈浅黑灰色或黑色。主病 : 里寒证舌淡胖嫩苔灰黑 里热证舌红绛苔焦黑,苔质的变化有 : 厚薄、润燥、腻腐、剥落。1、厚薄透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。主病：薄苔主表证、厚苔主里证、痰饮水湿等,2、 润 燥舌象 ：舌苔干湿适中为润舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔舌苔干燥无津者为燥苔。主病 ：润苔见于正常人。 滑苔主阳虚、津液内停 燥苔主津液大伤、热盛等,3、腐腻舌象 ：苔质粒大疏松、揩之可去者为腐苔 苔质细腻致密、揩之不去者为腻苔。主病：湿浊、痰饮、食积。,4、剥落苔舌象 ：舌苔部分或全部剥落。 主病 ：胃气亏虚舌淡苔剥 胃阴枯竭舌红绛苔剥,舌诊的临床意义 1、判断正气的盛衰 2、分辨病位的深浅 3、区别病邪的性质 4、推断病势的进退,二、闻 诊,听声音语声、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳 气、太息、肠鸣嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病 室的气味,1.语声发声高亢有力 、声音连续而多言阳证、实证、热证发声低微细弱 、声音断续而懒言阴证、虚证、寒证语声重浊-外感风寒、痰湿阻滞,2、呼吸 实证、热证呼吸声高气粗、发病急 外痰热犯肺肺失宣降虚证、寒证呼吸声低气微、发病慢 内伤肺肾气虚正气不足,3、咳嗽肺失宣降，肺气上逆痰气冲击气道而成 外感实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气,三、问 诊,问诊的内容：1、一般情况2、现在主要症状、主诉3、既往史4、个人生活史(生活习惯)5、家族史,问 现 在 症 状,张景岳十问歌 “一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验”,寒 热 的 类 型,1、恶寒发热 外感表证 寒重热轻、无汗表寒证 热重寒轻、汗出表热证 2、但寒不热 里寒证 3、但热不寒 里热证 4、寒热往来 半表半里证,汗出时间自汗 ：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚盗汗 ：睡时汗出，醒则汗止阴虚大汗 : 实热证或亡阳证,2、疼痛性质 胀痛 ：痛且胀者，多属气滞。 刺痛 ：痛如针刺，属瘀血作痛 重痛 ：痛有沉重感，多属湿盛的表现 冷痛 ：痛有冷感而喜暖，为寒凝或阳虚所致。 灼痛 ：痛有灼热且喜冷恶热，多属热证。 绞痛 ：痛如刀绞，多为有形实邪或寒邪凝滞。,四、切 诊,切诊-通过用手触摸的方式获得病情资料的一种 诊察方法。切诊又分为:脉诊、按诊.脉诊 : 是医生用手指切按患者动脉 ,根据其不同的 形象来了解病情 ,辨别病证的方法。,寸、关、尺的定位,1 、 先 定 关: 以 高 骨 (桡 骨 茎 突 )为 标 记2 、 再 定 寸 、 尺,按 诊 方 法,指 法 :手指略成弓形倾斜,指腹对脉脊 。 高大者宜疏 ,矮小者宜密,小儿用拇指定关法 。1 、 举 : 轻 取2 、 按 : 重 取3 、 寻 : 中 取 总 按,单 按,错 误 的 诊 脉 手 法,脉象的要素,1.脉 位 ：脉 管 的 浅 深2.至 数 ： 脉 搏 的 频 率3.脉 长 ：脉 动 的 范 围 长 短4.脉 力 ：脉 搏 的 强 弱5.脉 宽 ：脉 管 的 粗 细6.流 利 度 ： 脉 来 的 通 畅 程 度7.紧 张 度 ：脉 管 的 弛 缓 程 度8.均 匀 度