腹部手术后并发症观察与护理

腹部手术后并发症观察与护理,外二科 邵雪芳,课程内容,介绍腹部外科常见疾病手术并发症腹部外科术后基本护理评估方法与内容。常见并发症观察与护理,课程目标,掌握 腹部手术后基本护理评估方法与内容掌握 腹部手术后早期出血的症状，护理评估 内容，应急护理措施掌握 腹腔冲洗护理要点，肠内营养护理要点熟悉 出血量的估计熟悉 瘘的表现，治疗原则了解 腹部外科常见疾病手术及并发症了解 消化液回输方法,腹部常见疾病手术后并发症,肝脏疾病：肝癌、肝脏血管瘤,胆瘘出血肝衰竭膈下积液、脓肿胸腔积液,胆道疾病：胆囊结石胆囊炎、肝内外胆管结石,胆囊切除，胆总管探查T管引流术,胆瘘胆道狭窄,胰腺疾病：胰腺癌、胰管结石,胰十二指肠切除术，消化道重建,出血胰瘘胆瘘胃肠吻合口瘘胃瘫,胃疾病,吻合口瘘十二指肠残端破裂吻合口梗阻胃瘫,胃大部切除，毕式吻合,胃大部切除，毕式吻合,腹部手术后病人如何观察？,从交班入手,书面口头交班：了解病情床边交班：收集临床资料,评估内容,腹部体征引流管生命体征,腹部体征（望）,腹部体征（听）,肠鸣音位置、时间,腹部体征（触、叩）,腹部体征（主诉）,切口痛腹痛,腹腔引流管观察难点,怎样辨别引出液性质如何发现异常情况知晓发生异常原因,各种常见手术腹腔引流管放置位置,肝,胃,胰腺,胆道,T管,腹腔引流管,腹腔引流液观察,腹腔引流液（腹部手术后第一天）,异常腹腔引流液,案例：患者，男，65岁，胰十二指肠切除术后10天，胰肠、胆肠吻合口旁引流管引出液。,异常腹腔引流液,案例：女，55岁，胃癌术后9天，引流管引出液,异常腹腔引流液,案例：患者，男，55岁，2次胆道术后，腹腔引流管引出液,异常腹腔引流液,案例：女，26岁，胰体尾切除后8天，进食流质2天，引流管引出液性状,生命体征,血压脉搏呼吸体温监测,中心静脉压测定,腹部常见手术后并发症观察与护理,腹内出血,早期出血继发出血,案例分享,患者，男，36岁，因“反复右上腹痛2天”,拟胆总管结石于2011.3.22入院，4.1全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流，术后5小时，患者出现脉搏加快至110次/分，血压正常，腹腔引流管引出少量淡血性液体，主诉略感腹胀。如何判断有无腹内出血呢，如何早期发现？,案例分享,再次评估：处理继续观察,在临床护理时应认真观察所有的细节，及早发现出血症状，可以为抢救病人生命争取时间。,再次评估,病人脉率比基础脉率快20次，血压下降不明显，体温38.0，腹腔引流管挤压后引出液、量无改变，腹部略膨隆，病人化验凝血功能PT延长，血色素正常，病人进出量平衡。,处理,继续心电监护，改测生命体征30分钟一次；观察腹部体征、引流管；测量中心静脉压；继续补液；瞩病人卧床休息，勿剧烈运动；给与心理安慰。,继续观察,1小时后病人血压下降，脉搏120次/分，予床边B超示有液性暗区，进行腹腔穿刺抽出不凝血。立即予加快补液速度，开通两路静脉通道，采集血标本备血，输血，并立即做好术前准备，手术止血，最后病人康复出院。,出血量估计(敏感指标),病人一般情况脉搏血压休克指数血象,病人一般情况,失血量在400ml以下，在1小时内补偿，可无自觉症状；出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；出血继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。,脉搏,脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。,血压,急性失血800ml时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小；急性失血8001600ml时（占总血量的20%40%），收缩压可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脉压小；急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.679.33kPa（5070mmHg）；更严重的出血，血压可降至零。,休克指数,休克指数=脉率/收缩压 正常值为0.58；指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%）；指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。,腹内出血应急处理（注意点）,补液 开通两路静脉通道(最好有一路是深静脉)快速补液 ，备血，输血，按医嘱用药；心电监护，监测生命体征、记录24小时进出量，有条件时进行中心静脉压监测；腹部体征观察 注意腹部膨隆情况，可以密切监测腹围来判断腹部有无进行性增大；在保持引流管通畅方面，除定时挤压，还可以通过更换引流袋以减少血块堵塞管道的概率。；安慰病人，保持情绪平稳；病人卧床休息，注意保暖，随时关注病人的末梢循环、意识； 关注血常规各指标。 在观察血常规时不能只凭血色素是正常就认为没有出血。在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化；必要时做好再次手术的准备。,消化道瘘,肠瘘胆瘘胰瘘,肠瘘,肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，肠内容物流入腹腔或流出腹壁外。腹壁有1个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出；常见于胃肠道疾病手术病人；一般发生于术后3-5天,肠瘘,习惯上以十二指肠悬韧带为界以上为高位瘘，以下为低位瘘 ，但实际上空肠上段的瘘也是高位瘘 。,胆瘘,常见于肝脏、胆道疾病手术病人以及胰十二指肠切除手术病人主要发生于术后5-10天表现：腹 胀 ， 腹痛 ， 高 热 ， 腹部压 痛 、 反跳 痛 、 腹肌紧张等腹 膜炎体征；腹腔穿刺抽出胆汁样液或腹腔引流管有胆汁样液引出,胰瘘,腹腔引流液中淀粉酶明显升高，且引流量每天超过50ml，即可诊断常见于有腹部外伤，胰腺或胰腺周围脏器手术或急性出血坏死性胰腺炎病史术后12周是胰瘘的好发期 胰瘘引流管引出液性状,瘘对机体的影响,水、电解质和酸碱平衡失调 营养不良 腹腔内感染 瘘口周围皮肤的损害,瘘的治疗,营养支持抗感染，有效引流瘘的局部治疗应用生长抑素、生长激素的应用,瘘的护理,瘘的护理-病情观察,神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度弹性，观察神经肌肉的应激性；估计体液丢失；动态监测水电解质、肾功能和血气变化。,瘘的护理-充分引流控制感染,腹腔冲洗定义：通过对感染的腹腔进行机械清洗，彻底清除腹腔坏死组织，渗液，积血和脓液，从而减少腹腔内细菌数量，减少肠粘连及脓肿形成腹腔冲洗原理原位改良闭式腹腔冲洗腹腔冲洗注意事项,腹腔冲洗原理,内管接冲洗液,外管接引流袋引流,原位改良闭式腹腔冲洗,腹腔冲洗注意事项,管道标识，提醒标志卧位：30-45度冲洗速度：根据引流液澄清度来调整冲洗速度无菌操作统计腹腔冲洗进出量并发症观察：感染、出血、腹泻、电解质紊乱,瘘的护理-营养支持护理,肠外营养肠内营养,肠外营养,肠内营养护理,肠内营养制剂，量营养途径 输注设备 输注注意事项 消化液回输,肠内营养制剂，量,从少到多有低浓度到高浓度,营养途径,空肠营养-吻合口以下,鼻肠管,空肠造瘘管,从瘘口远端置入空肠营养管,输注设备,输注注意事项,温度：37-39速度：30毫升/小时开始管道冲洗：每4-6小时，脉冲式，温开水无菌，管路24小时更换，肠内营养打开后不超过24小时 不良反应观察：腹部胀痛，腹泻等护理安全：肠内营养警示标志，半卧位，不同肠内营养液制剂仅不要同时使用（易堵管），输注前需观察管道深度是否到位,肠内营养,空肠营养,复尔凯营养泵,肠内营养警示标志,消化液回输,优点材料：无菌输液瓶（500毫升灭菌注射用水空瓶）、肠内营养瓶专用橡胶塞，复尔凯胃肠输注泵管、复尔凯胃肠输注泵、无菌纱布、