循环休克与镇静

休克治疗分期与目标化镇静,徐州市中心医院 重症医学科许继元,目录,休克概述及镇静概述休克治疗分期及镇静方案休克的镇静撤离,休克是什么?,是低血压？是血容量不足？是缺氧？是组织灌注不足？是脏器功能障碍？,Case A,73 year old woman高血压病史全膝关节置换术后6天现在，无尿BP 130/100,休克的定义Definition of Shock,休克的基本概念： 全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官功能障碍的临床病理生理过程。各种病因导致的组织氧合和灌注受损的综合征,休克的定义Definition of Shock,有效循环血量明显下降和器官组织低灌注是休克的血流动力学特征组织缺氧是休克的本质MODS是休克的最终结果是一种氧供和氧需的不平衡,休克的分类及病生特点,N Engl J Med 2013;369:1726-34.,氧输送（DO2）下降，随着DO2的增加，组织缺氧通常可 以纠正,氧输送（DO2）可能增加，但微循环血流分布异常，随着DO2增加，组织灌注并不一定能够得到改善,中美指南：镇痛镇静在休克治疗中很重要,消除或减轻疼痛及不适感，减少交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善睡眠减少或消除病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢负担N.B.减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害,重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,休克患者镇痛镇静目的,一般镇痛镇静目的便于机械通气耐受有创操作降低氧耗特殊镇痛镇静目的改善休克病理生理过程改善应激反应改善炎症反应改善微循环失调,Current Pharmaceutical Design, 2012, 18, 6298-6307,休克患者安全镇静需熟悉休克患者的镇静原则,镇静前提：积极抗休克镇静前准确容量评估与调节：包括前负荷（补充有效循环容量等），后负荷及泵功能镇静时机：在失血性休克进入不可逆期之前或循环状态初步改善后实施镇痛镇静治疗镇静深度：以小剂量浅镇静为宜监测镇静相关的循环呼吸影响：力求维持循环和呼吸平稳，必要时应给予血管活性药物等重视镇静不足：患者可表现为血压高、心率快 ，勿盲目给予药物降低血压或减慢心率。应结合临床综合评估充分镇痛适当镇静,目录,休克概述及镇静概述休克治疗分期及镇静方案休克的镇静撤离,休克的治疗四个阶段SOSD,Circulatory ShockJean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.,N Engl J Med 2013;369:1726-34.,休克治疗的四个阶段,抢救阶段,休克的初始管理是以问题为导向的，因此不管造成休克的原因是什么。治疗目标同样是以问题为导向，虽然用于实现这些目标的具体治疗方法可能会有所不同。,VIP原则：通气（吸氧）、输液（液体复苏）和泵（给予血管活性药物）。,优化阶段,有严重呼吸困难、低氧血症或酸中毒持续或恶化（pH值7.30）的患者都应进行气管插管以提供有创机械通气。有创机械通气还具有减少呼吸肌的氧需求以及通过增加胸内压降低左室后负荷的额外益处。有创机械通气开始后动脉压的骤然降低强烈提示低血容量和静脉回流减少。镇静剂应用应保持在最低剂量，以避免进一步降低动脉压和心输出量。,休克抢救阶段和优化阶段的治疗目标及镇痛镇静目标,N Engl J Med 2013;369:1726-34.,抢救阶段和优化阶段的镇痛镇静目标及深度,镇静目标器官保护及降低氧耗改善应激反应改善炎症反应改善微循环失调镇痛镇静深度SAS评分1-2,抢救阶段和优化阶段的镇静药物选择,药物具有较强的镇静效果，利于器官保护，降低氧耗药物对循环系统影响较小,镇痛镇静降低应激反应,Anesth Analg 2002; 95:417,咪达唑仑能显著降低应激反应,镇痛镇静降低炎症反应,咪达唑仑组患者血浆IL-8和TNF-水平显著降低,Anaesthesia. 2001;56(1):4-8,咪达唑仑对微血管灌注的改善较丙泊酚显著,镇痛镇静改善休克患者微循环,J Crit Care. 2013 Oct;28(5):825-31.,输注咪达唑仑与输注丙泊酚相比，微血管血流指数和小血管灌注百分比更高；输注丙泊酚与输注咪达唑仑相比，血流异质性指数更高。,持续静注咪达唑仑镇静程度显著优于丙泊酚,P 0.01,P 0.01,Crit Care Med 1999; 27:2454.,镇静药物镇静程度比较,n=20,n=20,镇痛镇静药物对心输出量和体循环阻力的影响,咪达唑仑对心输出量和体循环阻力的影响相对较小,Neurol Res. 2001;23(2-3):237-59Journal of Clinical Anesthesia 2011; 23, 218223,镇静药物对心率的影响,咪达唑仑镇静对心率影响小于丙泊酚,Crit Care Med. 1994;22(9):1415-23,n =84P0.05,咪达唑仑镇静对健康受试者的血压几乎无影响,右美托咪定呈剂量依赖性血压降低，丙泊酚次之，咪达唑仑的受试者血压没有变化。,镇静药物对血压的影响,Journal of Clinical Anesthesia 2011; 23, 218223.,抢救阶段和优化阶段镇静首选咪达唑仑,较强的镇静效果，利于器官保护对循环影响小能改善应激反应、炎症反应能改善患者的微循环,随时评估患者病情，调整镇静目标及深度监测镇静相关的循环呼吸影响： 力求维持循环和呼吸平稳重视镇静不足： 患者可表现为血压高、心率快 ，勿盲目给予药物降血或减慢心率 应结合临床综合评估充分镇痛适当镇静,抢救阶段和优化阶段休克患者镇静监测,休克的四个阶段,N Engl J Med 2013;369:1726-34.,稳定阶段,稳定阶段，目标是预防器官功能障碍，即使是在实现血液动力学稳定之后。组织氧供不再是关键问题，器官支持变得更为重要。,恢复阶段,最后（ 恢复）阶段，目标是使患者脱离血管活性药物，促进自发性多尿或通过使用利尿剂或超滤来引发液体消除，以实现液体负平衡。,循环休克稳定阶段和恢复阶段的治疗目标及镇静目标,N Engl J Med 2013;369:1726-34.,稳定阶段和恢复阶段的镇静目标及深度,镇静目标改善组织灌注减轻患者焦虑及躁动减轻或抑制生理应激反应 使患者舒适安全，减少医源性刺激镇静深度SAS评分3-4,稳定阶段和恢复阶段的镇静药物选择,药物能够快速起效，快速唤醒药物对循环系统影响较小减少躁动等发生,稳定阶段和恢复阶段镇静药物,短期镇静药物：咪达唑仑，丙泊酚，右美托