晕厥的评估处理

广西医科大学附属南宁市第一临床医学院黄文越,CP1063458-1,晕厥的评估与治疗,主要内容,晕厥的分类定义原因 评估心源性晕厥的相关危险一个有效的急诊分诊方法 治疗心源性晕厥神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥),晕厥,CP1167250-16,1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997)在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元,National Disease and Therapeutic Index, 1997Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990National Inpatient Sample, 2002,晕厥的定义,晕厥 是一种症状，定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒。晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复。 晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,短暂性意识丧失的分类,CP1093010-52,Brignole et al: Eur H J, 2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性晕厥综合征体位性的原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒，短暂性脑缺血发作等,晕厥,非晕厥,CP1096612-1,晕厥的原因Framingham研究 (n=822),心源性9.5,未知36.6,卒中或短暂脑缺血发作4.1,癫痫发作4.9,血管迷走性21.2,体位性9.4,药物6.8,Other7.5,Soteriades et al: NEJM, 2002,心脏科出院, N = 1190,Mayo中心的晕厥原因 1996-1998,Chen, Mayo Clinic Proceedings 2003,心源性32,血管迷走性39.6,体位性4.6,颈动脉窦高敏 6.6,未知16.4,其它0.9,晕厥评估的挑战,CP1167250-18,发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院,晕厥的初始评估,病史,CP1237799-11,神经介导晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,CP1237799-12,体位性低血压引起晕厥站立后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,“亲爱的今晚你会晕吗”,CP1237799-13,心源性晕厥严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,进行晕厥评估时的不协调,神经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查测定卧立位血压 (餐前和餐后)心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩,初始评估,CP1237799-14,晕厥的评估: 实验室检查,“常规检查”血常规, 电解质, 血糖心电图,“可选择的检查”超声心动动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器,倾斜试验电生理检查神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影,晕厥,“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” Hippocrates, 1000 BC,与心源性晕厥相关的高危因素,病史和体格检查冠心病, 既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病, 窦缓, QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍,晕厥的评估 (cont),电生理检查,晕厥的评估,电生理检查窦房结功能房室传导诱发室上性心律失常诱发室性心律失常,晕厥的评估(cont),心源性晕厥的高危因素,电生理检查,考虑应用事件记录器,植入式心电记录器,CP1073983-1,16:15:30,16:15:40,16:15:50,16:16:00,16:16:10,16:16:20,16:16:30,16:16:40,患者男性 ，42岁，反复晕厥 (08/09/2002),12.5 mm/sec; 25.0 mm/mV,P,晕厥的评估,倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评估内分泌的评估,不明原因晕厥的危险分层,CP1167250-1,中危,年龄 50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史 (50岁), 不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能,Shen, Circ 2004,关于急诊室晕厥评估的研究 (SEEDS),Shen, Circ 04,指定一个装配有能发现晕厥常见原因仪器的观察室可以提高急诊室晕厥的诊疗水平,主要终点 (急诊室评估) 急诊室确诊收入院率,次级终点指标事件的评估 确定最终诊断住院时间随访期间 死亡晕厥复发死亡和晕厥复发,研究设计: 晕厥的急诊室评估,CP1167250-11,至多6小时的心电监护每小时测定体位性血压心电图倾斜试验,颈动脉窦按摩电生理医师会诊指定在心律门诊随诊,晕厥单元,CP1167250-11,Standard care,研究设计: 晕厥的急诊室评估,晕厥单元,心脏监护,开通静脉额外的检查由医生酌情决定分诊 (常收入院),标准治疗,Syncope unit,CP1167250-11,心脏监护,开通静脉额外的检查由医生酌情决定分诊 (常收入院),标准治疗,研究设计: 晕厥的急诊室评估,主要终点,CP1167250-26,晕厥单元 标准治疗 p 急诊室确诊 no. (%) 34/51 (67) 5/52 (10) 0.001 收入院 no. (%) 22/51 (43) 51/52 (98) 0.001,CP1167250-14,无死亡生存率,无晕厥复发生存率,无死亡、无晕厥复发生存率,P=0.30,P=0.72,P=0.39,Years,Years,随访的结果,晕厥的治疗,CP1167250-18,心动过缓: 起搏治疗室上速: 消融, 药物, 器械室速: ICD, 药物, 消融血管迷走性(神经介导) 晕厥?,Baseline BP 136/67 mmHgHR = 115 bpm,基线 倾斜,BP 54/30 mmHgHR = 39 bpm,血管迷走反射,BP 47/29 mmHgPCL = 700 msec,A-V 起搏周长 = 700 ms,血管迷走反射的生理表现: 混合型,CP1214460-1,血管迷走反射的生理表现: 心脏抑制型,基础 平卧HR 85 bpmBP 150/83 mm Hg,倾斜8分钟 HR 140 bpmBP 70/50 mm Hg,恢复, 平卧HR 145 bpmBP 138/78 mm Hg,I,V6,BP,血管迷走反射的生理表现: 血管抑制型,交感神经传出,血管迷走反射和药物治疗靶点,迷走神经传入,Beta受体阻滞剂Dysopyrimide,选择性5羟色胺再摄取抑制剂,迷走神经传出,抗胆碱,血管升压药茶碱,皮质激素盐/水长筒袜,血管迷走性晕厥有关药物治疗的随机研究,CP1097317-7,Mahanonda阿替洛尔42+(95)vs 安慰剂倾斜: 5% vs 62%症状改善 71% vs 29%Madrid阿替洛尔50(01)vs安慰剂晕厥复发，62% vs 46% Flevari普萘洛尔,30(02)纳多洛尔, 安慰剂进入该研究后三组患者症状都改善Raviede乙苯福林126(99)vs安慰剂(24% vs 24%)Perez甲氧胺福林vs61+(01)保守治疗无症状，81% vs 13% (非盲法)Ward甲氧胺福林vs16+(98)安慰剂症状改善, 生活质量,研究药物 患者结果,血管迷走性晕厥最近的起搏器随机试验,CP1097317-6,Selection criteria varyBinary vs time to first recurrence,VPS 54心率骤降开放试验+(相对危险 降低85%)VASIS 42DDI开放试验+滞后功能 (5% vs 61%)SYDIT 93心率骤降起搏 vs +阿替洛尔 (4.3% vs 25.5%)VPSII100心率骤降双盲,研究患者*治疗设计结果*,*,VPS II,CP1110769-2,Connolly: JAMA, 2003,累计风险,随机后月数,No. at risk只感知不起搏523735323121双腔起搏483735343418,Only sensing without pacing (ODO),Dual-chamber paci