休克2015

思考题,休克缺血缺氧期的微循环变化特点、发生机制和代偿意义。休克淤血性缺氧期的微循环变化特点和发生机制及意义。休克难治期的微循化变化特点。血压降低是否可以作为判断休克发生与否的标准？休克的治疗原则是什么？,休 克,Shock,在内容安排上，休克专题重在报告失血性休克和组织、器官进一步损害的机制方面的新进展、尤其是HMGB1的重要作用，以及抗炎、中医药治疗等方面。脓毒症专题除了基础机制研究外，还对2012脓毒症指南以来临床救治的经验进行高度总结和分析，免疫功能紊乱和免疫调节进展为新指南的制定提供参考。,2015广州国际休克脓毒症大会,休克的基本概念,因各种原因（ 如大出血、创伤、烧 伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少和组织血液灌流量严重足，致各重要生命器官和细胞功能代谢发生严重障碍的全身性病理过程。,面色苍白,四肢湿冷,神志淡漠,少尿或无尿,血压下降,脉搏细速,休克的主要表现,主要表现,动脉压，脉压差15mmHg 脉搏快而微弱 中心静脉压（CVP） 面色苍白、四肢厥冷 尿量Cap前括约肌微V H1受体，收缩微V（肺微血管均收缩） H2受体兴奋：cAMP，抑制Ca2+内流，抑炎 H1受体兴奋：cGMP，促进Ca2+内流，促炎,组胺,小动脉，静脉扩张,毛细血管壁通透性增加,BP回心血量血液黏滞度,5-羟色胺,缺氧,儿茶酚胺,肥大细胞,血管内皮细胞,5-羟色胺,静脉强烈收缩,毛细血管壁通透性增加,血浆渗出,血液浓缩,血小板聚集,休克,肾血流量,肾近球细胞,肾素,血管紧张素（Ag）,Ag,Ag 转换酶,Ag,氨基肽酶,Ag,Ang,作用：收缩血管、升高外周阻力、促进静脉回流，刺激肾上腺皮质分泌醛固酮普通血管紧张素转换酶抑制剂： 抑制Ag Ag 加强激肽系统 如:卡托普利 阿利吉仑(直接抑制肾素)、依普利酮(醛固酮抑制剂),Ang,ET,生理条件下，ET浓度极低休克时，循环ET水平显著增高，与组织损伤程度呈正相关，与血流动力学参数呈负相关ET早期作为局部激素参与休克发病，代偿性升高则有益于机体,血管加压素,有效血容量血浆晶体渗透压大出血疼痛全身低血压Ang释放,血管加压素,抗利尿,缩血管,ANP,利钠、利尿，舒张血管、支气管平滑肌，抑制肾素释放的作用休克时血浆ANP水平显著提高ANP与肾素-血管紧张素系统、ADH相互制约，可防止畸形肺损伤的发生,血管活性肠肽（VIP）,可舒张血管、支气管、消化道平滑肌，促进腺体分泌休克早期，VIP的释放可能有利于增强心肌收缩力、增加心排血量，改善内脏缺血休克晚期，VIP可能参与低血压、缺血-再灌注损伤的发生。,激肽,扩血管、增加毛细血管通透性 激肽释放酶激活物激肽释放酶原 激肽释放酶 激肽原 纤溶酶原 缓激肽 纤溶酶,内源性阿片肽,可降低血压，减少心排出量，减慢心率,降钙素基因相关肽（CGRP）,内源性血管舒张剂可能参与低血压发生改善小肠及重要脏器血供，具有细胞保护作用CGRP进一步释放导致休克恶化,PLA2,细胞膜磷脂,AA + PAF,PGH2,环加氧酶,脂加氧酶,5-HPETE,5-HETE,LX,LTA4,LTB4,LTC4,LTD4,LTE4,LTF4,中性粒细胞LTB4肥大细胞LTD4血小板LTC4,花生四烯酸的代谢,血小板活化因子（PAF）,来源： 巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血管内皮细胞、血小板、PAFPAF刺激物： TNF、凝血酶、白三烯、缓激肽、组胺、ATP生物学效应： 增加血管通透性 趋化作用 休克样变化 激活炎症细胞PAF拮抗剂：银杏叶、海风藤、款冬花,各体液因子的相互作用,多因子、各效应相互协同 生理剂量IL-1不产生类似休克的表现小剂量IL-1明显加强TNF的作用 一些因子影响到其他因子产生 TNF诱导IL-1、PAF等因子的合成IL-1、PAF 也诱导TNF的合成 各因子间关系不仅是简单的协同、拮抗 各因子间及其周围细胞作用形成错综复杂的调控网络,三、 器官功能变化与多器官功能障碍和衰竭,一、多器官功能障碍综合征 (Multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 在严重感染、失血、创伤或休克过程中,原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个或两个以上的重要器官功能衰竭。,MODS认识的历史,二战前，失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素。二战后，医学技术进步和应用抗生素，严重休克和感染者在早期可幸存。50和60年代，严重创伤休克复苏后出现ARF、ARDS及DIC等单器官系统衰竭(single organ failure，SOF) 而致死，促进器官支持研究。60年代末和70年代初，出现一种新的临床综合征，即当全身或某一器官遭受严重创伤后可导致其它器官功能的相继损害。,MODS认识的历史,1973年Tilney报道：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地手术，病人开始稳定，不久相继出现多个器官系统的衰竭，该组病例死亡率高达90%。Tilney详细描述了此综合征，并首次称之为序贯性系统衰竭 (Sequential system failure）。,MODS认识的历史,1975年Baue发表了一篇题为“70年代综合征进行性序贯性多系统器官衰竭”的文章，初步确立MODS的概念。Border(1976)和Eiseman(1977)分别将这一新的综合征正式命名为多系统器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭 (MOF) 。1991年，ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为Mutiple organ dysfunction syndrome (MODS),一、MODS的发病经过与发病机制,（一）MODS的发病经过与临床类型根据临床发病形式可将MODS分两类：速发单相型：明确的损伤直接引起迟发双相型：并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果,虎杖苷对MODS可能有潜在的治疗,因为它抑制氧化应激,抑制炎症反应,使凋亡变弱,防止线粒体功能障碍。,Journal of Surgical Research Volume 198,Issue 1,September 2015, Pages 192199,血栓调节蛋白不仅能够区分脓毒症的严重程度也显著预测MODS的发展。,Polydatin: a new therapeutic agent against multiorgan dysfunction,Thrombomodulin is a Strong Predictor of Multiorgan Dysfunction Syndrome in Patients With Sepsis,CLINICAL AND APPLIED THROMBOSIS-HEMOSTASIS卷:21期:5页:469-474JUL 2015,各型休克常伴发急性肾功能衰竭，称为休克肾。临床表现为少尿、同时伴有氮质血症、高钾及代谢性酸中毒。 早期：功能性肾衰 中后期：器质性肾衰，伴有肾小管的坏死,（一）休克肾shock kidney,休克肾：示扩张的肾小管、间质水肿。,内毒素性休克肾上图示毛细血管中微血栓（结缔组织染色）；下图示巨核细胞。,巨核细胞,微血栓,在一个高动力性脓毒症的大型动物模型中，肾充血与保留皮质的氧化和灌注有关，但却降低髓质氧化和灌注。由于肾内血流重新分布髓质缺氧可能是导致脓毒症的急性肾损伤的一个因素。 Cortical and Medullary Tissue Perfusion and Oxygenation in Experimental Septic AcuteKidneyInjury. Critical care medicine 卷:43 期:10 页:e431-9 DOI:10.1097/CCM.0000000000001198 出版年:2015-Oct,（二）急性呼吸衰竭休克肺 shock lung1、典型病理变化：肺充血、水肿、血栓形成及 肺不张、肺透明膜形成。2、机制：肺泡-毛细血管膜损伤弥散障碍和 V/Q比例失调3、典型临床表现：进行性低氧血症和呼吸困难。,毛细淋巴管,休克肺：扩张的血管旁毛细淋巴管,（三）心功能障碍,1、早期：心功能无明显影响2、中晚期：心功能下降，并可发生心肌局 灶性出血 和心内膜下出血。,机制：,冠状动脉血流量减少酸中毒和高血钾使心肌收缩力减弱心肌抑制因子MDF的作用心肌内DIC细菌毒素对心功能的抑制,在感染性休克，心功能的评估往往依赖于微创中心静脉血氧饱和度（ScvO（2）。心室应变是一种非侵入性的评估心室壁变形的方法，可能是心脏功能的敏感指标。我们推测，这可能与ScvO（2）和乳酸有关系。 Association of left ventricular longitudinal strain with central venous oxygen saturation and serum lactate in patients with early severe sepsis and septicshock CRITICAL CARE卷:19DOI:10.1186/s13054-015-1014-6出版年:AUG 31 2015,（四）脑功能障碍 早期无明显影响，当下降到kPa以下或脑内DIC时，可引起严重脑功能障碍（五）消化道和肝功能障碍 肠屏障功能削弱，可引起肠源性感染 肝淤血缺血肝功能障碍肝解毒功能下降 糖异生能力乳酸利用 加重酸中毒,内毒素血症,四 休克防治的病理生理基础,病因学防治发病学治疗 纠正酸中毒 扩充血容量 合理使用血管活性药物 细胞损伤的治疗 体液因子拮抗剂的作用 防止器官功能衰竭,3、 合理使用血管活性药物扩血管药物：在充分扩容的基础上使用，适用于低血容量性休克、低排高阻型感染性休克和心源性休克。缩血管药物：适用于过敏性休克和神经源性休克，及高排低阻型感染性休克。当血压过低时，扩容又不能及时进行，应使用缩血管药物升压。4、细胞损伤的防 治（1 ）极化液：葡萄糖-胰岛素-氯化钾（GIK）液（2）糖皮质激素：此外消炎痛可抑制环氧化酶，保 护膜磷脂。（3）ATP-MgCl2：促进细胞摄取ATP5、体液因子拮抗剂的使用6、防止器官功能衰竭,多巴胺,2-5ug(kgmin) 多巴胺受体、2受体,6-15ug(kgmin) 1受体、2受体,20 ug(kgmin) 受体,休克的研究进展,感染性休克,2001年Rivers通过随机对照临床试验(RCT)研究发现，严重感染与感染性休克患者在发病6 h内完成目标性复苏治疗，28d病死率降低了16。,通过对51例急诊感染性休克患者的随机对照临床试验分析，与传统治疗相比，早期目标性复苏治疗并不能降低患者90天的死亡率。Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock.N Engl J Med. 2014 Oct 1.,6h 集束化治疗：早期液体复苏后仍然存在低血压，可使用血管活性药物维持MAP65MMHg；液体复苏仍然持续低血压者，或初始血乳酸浓度4mmol/L者，则测量cvp、ScvO2 ，早期复苏时血乳酸浓度升高者复查血乳酸。,3h集束化治疗：测定血乳酸；抗菌药物治疗之前留取微生物培养标本；使用广谱抗菌药物;在低血压和（或）血乳酸浓度4mmol/L，给予30ml/Kg 晶体液。, 2012 国际严重脓毒症和感染性休克治疗指南,与传统补液方案（充分扩容）相比，早期低剂量泵入去甲肾上腺素进行液体复苏能进一步提高患者 6h 复苏成功率，改善患者血乳酸、肌酐及 APACHEII 评分，缩短患者住 ICU 时间。 浙江中西医结合杂志 2014 年第 8 期,通过对ICU213例感染性休克患者进行回顾性分析，结果显示：去甲肾上腺素使用每延迟1h，6h死亡率增长5.3%，NE使用延迟2h，28天死亡率明显上升。 Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shock,Crit Care. 2014 Oct 3;18(5):532,通过多巴胺和去甲肾上腺素治疗感染性休克的临床效果比较，表明多巴胺和去甲肾上腺素有利于提高治疗感染性休克的微循环和组织氧代谢，并且去肾上腺素临床效果明显优于多巴胺。 Comparison of clinical effect of dopamine and nor epinephrine in the treatment ofsepticshock PAKISTAN JOURNAL OF PHARMACEUTICAL SCIENCES 卷:28期:4 页:1461-1464 增刊:S 出版年:JUL 2015,通过观察组在常规治疗的基础上加用乌司他汀联合治疗。对照组患者使用生理盐水静脉推注治疗。结果表明观察组患者体温、心率、呼吸以及白细胞计数治疗后的改善情况均优于对照组，并且病情改善时间以及住院时间均优于对照组。,所以，对感染性休克患者实施乌司他汀治疗疗效确切，可减少患者出现器质性疾病的发生几率，在临床应用中有良好效果。 中 西 医 结 合 心 血 管 病 杂 志2015 年 3 月 第 3 卷第 7 期,乌司他汀是从人体尿液中分离出的糖蛋白，在临床治疗中有广泛的生物活性。,乌司他汀结合中医治疗感染性休克的疗效观察,目前感染性休克的治疗已形成了一整套包括早期目标导向治疗(EGDT)在内的集束化(bundle)管理模式，EGDT并被写入“2008年严重脓毒症与感染性休克治疗指南”。2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对感染性休克指南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines. Pre Phil Dellinger.)2013年3月1日-3日，国际休克脓毒症高峰论坛，对最新2012国际脓毒症指南进行首次国内会议解读 。2015广州国际休克脓毒症大会对2012脓毒症指南以来临床救治的经验进行高度总结和分析,感染性休克的液体复苏：液体正平衡和中心静脉压升高与病死率增加相关。 2011年12月 美国Medscape医学网站重症医学专栏中被关注度排第一,血管外肺水（EVLW）：指导液体疗法，减少累积的液体负荷、机械通气时间，改善患者预后。 Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2006腹内压（IAP）： IAP12mmHg定义为腹腔高压（IAH） IAP增加的液体复苏患者应限制液体入量，尽可能实现液体负平衡。 Ann Intensive Care,2011,新手段检测液体复苏：,全心舒张末期容积指数(GEDI)：监测有效循环血容量，比压力指标能更直接、更准确地反映血容量即前负荷，正常范围在680800ml/m2。脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）：血流动力学监测和容量管理。 GEDI、ELWI比CVP更能指导脓毒性休克患者的液体复苏。 Role of central venous pressure, global end diastolic volume index and extravascular lung water index in evaluating fluid resuscitation in patients with septic shock。J South Med Univ, 2014, 34(9): 1334-1336左心室整体长轴应力（GLS）可以帮助高危感染性休克重症患者的早期识别。 Intensive Care Medicine October 2015,Volume 41,Issue 10, pp 1791-1799,心源性休克,1.稳定血流动力学。2.再灌注：溶栓治疗、经皮冠状动脉介入术、冠状动脉旁路移植术。3.循环辅助：一种经股静脉、股动脉途径建立左房-股动脉引流途径； 另一种经股动脉植入微型轴流泵，直接建立左室-升主动脉引流 途径。,国际心血管病杂志 2009,心源性休克,4.药物治疗：常用的药物有多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等， ACCAHA指南推荐去甲肾上腺索用于严重的心源性休克低血压状态。 最新研究提示，血管加压素在维持循环稳定和改善终末器官灌注方面的作用近似于或优于肾上腺素。最近研发的L一单甲基精氨酸(L-NMMA)是一种非特异性一氧化氮合成酶抑制剂，可促进血管收缩，升高血压，没有不良反应和药物直接导致的死亡，其用于心源性休克的治疗已取得良好疗效。,国际心血管病杂志 2009,急性心肌梗死合并心源性休克的研究进展 心血管病学进展,2013,34(3):320-324,治疗原则：建立和维持满足重要器官关注水平的血压，减少和降低肺充血程度；快速恢复梗死相关动脉的血供；常规使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、肝素等；进行血流动力学检测，导尿管精确测量尿量，心导管对中心静脉压、肺楔嵌压进行测量，及时反馈调整补液及给药。,与药物治疗相比，早期体外膜肺氧合（ECMO）改善左心室舒张功能，并可改善收缩性功能。如果没有血运重建，ECMO不能降低心肌梗死面积，但通过避免进一步损害对缺血区可能有积极的影响,Heart Vessels (2015) 30:669674DOI 10.1007/s00380- 014-0564-x,Myocardial protection of early extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) support for acute myocardial infarction with cardiogenic shock in pigs,参附注射液联合多巴胺治疗心源性休克疗效更明显且副作用小， 表明参附注射液可能通过提高心排血量和灌注压， 增加周围组织血流灌注和氧供，改善和纠正缺氧和无氧代谢。 中国中医急症 2015 年 9 月第 24 卷第 9 期,参附注射液联合多巴胺与多巴胺单用治疗心源性休克 60 例疗效观察,常用治疗手段,1、血管再通治疗1.1 PCI(经皮冠状动脉介入治疗)：在血管条件允许的情况下对急性心肌梗死合并心源性休克患者进行PCI 和冠状动脉旁路移植术(CABG) 是A 类的指征，鼓励对多支病变患者进行多支血管PCI 治疗，但并不鼓励对血流动力学稳定的患者进行多支血管PCI 治疗。1.2 CABG(冠状动脉旁路移植术)：急诊CABG 是严重3 支病变和左主干病变的首选治疗措施。2、药物治疗2.1 儿茶酚胺类药物：收缩压 90 mm Hg，则可考虑使用多巴胺进行升压治疗。如果需要长时间大剂量使用多巴胺，则应考虑使用去甲肾上腺素替代。当患者的血压恢复到90 mm Hg，则可考虑使用多巴酚丁胺。2.2 左西孟旦：一种钙离子增敏剂。能改善心脏泵血功能，增加心脏输出，同时扩张血管。左西孟旦和儿茶酚胺类药物联用在一些研究中取得了良好的效果。,3、机械辅助治疗3.1 主动脉球囊反搏(IABP)：能够增强心室舒张功能同时改善冠状动脉血流，增强主要器官的血液灌注，并且能降低SIRS 和脑钠肽。但IABP 只能产生暂时性的血流动力学改善，对于已进行血管再通治疗的急性心肌梗死合并CS 患者，使用IABP 并不能降低30 d 病死率，故学术界认为指南中使用IABP 治疗CS 的观念需要修改和转变。但在美国和欧洲的指南中， IABP 目前仍是作为B 和C 类治疗推荐手段。3.2 左心室辅助装置：主要用在对于常规疗法无效的患者，相比IABP 它能够提供一个更好的血流动力学改善。3.2.1 Tandem HeartTM系统：利用体外低速离心泵供能，通过房间隔穿刺，将左房中动脉化的血液通过导管运送至股静脉，再将股静脉的血液转送至股动脉。经研究该设备可向动脉内提供3.5 4.0 L /min 的血流。3.2.2 Impella 2.5 /5.0系统：使用微型轴流泵模拟正常生理过程将血泵至升主动脉以直接降低左室负荷并主动地向全身供血。能提供2.5 L /min 或5.0 L /min 血流。,失血性休克,基本原则：先行限制性液体复苏治疗方案：在复苏及液体治疗的早期主要应用晶体液，晶体液对改善血流动力学维持时间短，随后应补充胶体液，晶:胶体比为2:1。胶体液应用最为广泛的是羟乙基淀粉（HES）。当血红蛋白70g/L 时可考虑输注红细胞悬。治疗中的监测：包括一般情况和生命体征的监测和有创血流动力学监测，如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）和心输出量（CO）的监测。 中国实用外科杂志，2011，7,对于活动性出血未控制的失血性休克患者， 早期采用限制性液体复苏， 出血控制后再进行积极容量复苏已成为共识 。,对于经积极手术等方式治疗原发病，但仍有潜在再出血风险的低血容量性休克患者的液体复苏目标定为平均动脉压 55 65 mm Hg， 收缩压 95 mm Hg，可缩短 ICU 住 院 时 间 和 达 液 体 负 平 衡 时 间， 降 低 再 出 血、MODS 和 ARDS 发生率。 中国全科医学 2015年4月 第18卷 第11期,有潜在再出血风险低血容量性休克患者的液体复苏目标