《溶栓治疗新进展》PPT课件.ppt

溶栓治疗新进展 医院 教授 年 月 STEMI治疗概况STEMI溶栓治疗溶栓药物的进展 溶栓治疗新进展 管腔内 红 血栓 纤维蛋白和红细胞 过渡区 纤维蛋白和血小板 斑块破裂区 白 血栓 富含血小板 富含脂质的粥样斑块 溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的过渡区血栓和白血栓 血小板再聚集 血栓形成 再闭塞 强化抗栓治疗 阿司匹林 氯吡格雷血小板 b a受体拮抗剂肝素 低分子肝素 血栓的病理生理学 R B Jenningsetal Circulation68 1 1983 25 36 40minutes 3hours 96hours 正常缺血坏死 AP anteriorpapillarymusclePP posteriorpapillarymuscle AP AP AP PP PP PP 时间就是心肌 时间就是生命 冠状动脉闭塞后的心肌坏死 0h1h2h3h4h5h6h 心肌坏死 血管梗塞时间 after J Schaper1987 STEMI治疗目标 恢复心肌水平再灌注尽早 充分 持久 降低死亡率改善预后 YusufS etal Circulation 1990 82 supplII II 117 II 134 Schr derR etal JAmCollCardiol 1995 26 1657 1664 急性心肌梗死治疗演变 50 60年代一般药物治疗 病死率30 70年代CCU建立 病死率15 80年代溶栓治疗 病死率10 90年代冠脉内介入治疗 病死率5 新世纪冠脉血运重建 各种辅助治疗 血栓抽吸及远端保护装置 抗血小板抗凝 Statins调脂 优化心肌能量代谢等措施 病死率 5 溶栓治疗对死亡率的影响ISIS 2 17187例患者 研究结果 after ISIS Group LancetII 1988 349 死亡累计数 随机天数 链激酶 阿司匹林 链激酶 阿司匹林 安慰剂 死亡率下降53 FTT9个溶栓试验荟萃分析ST抬高或BBB患者中 死亡率下降25 卒中1 出血0 7 Lancet1994 343 311 治疗延迟 死亡率获益减少GISSI研究结果 1 3 3 6 6 9 时间 小时 47 23 17 11 20 10 0 10 20 30 40 50 GISSIStudyGroup LancetI 1986 397 1小时内开始溶栓治疗 降低死亡率47 3小时内治疗 降低死亡率23 MediacampaignPatienteducation 缩短再灌注治疗时间 Greateruseof9 1 1PrehospitalRx MIprotocolCriticalpathwayQualityimprovementprogram BoluslyticsDedicatedPCIteam 5min 30min D B 90min D N 30min 目标 PrehospitalECG 患者 转运 入院 再灌注 治疗目标 导致治疗延迟的因素AMI治疗的目标 进医院到溶栓的时间 30min AdaptedfromRogersWJ AmJMed 1995 99 195 206 withpermission STEMI再灌注治疗原则 尽早充分持久 院前溶栓的益处 0h1h2h3h4h5h6h 开通率 发病时间 院内溶栓治疗院前溶栓治疗 0 20 40 60 80 100 入院 EMIPStudiengruppe NEnglJMed1993 329 383 院前溶栓治疗 5项研究荟萃分析 EMIP5469APSAC55MITI360t PA33GREAT311APSAC130Schofer78UK43Castaigne100APSAC60所有研究6318RR17 p 0 03 0 0 5 1 0 1 5 2 0 差异率 95 CI 治疗开始时间 院前治疗较好 院前治疗较差 N 溶栓治疗 分钟 院前溶栓 ACC AHA指南 ACCP指南 院前溶栓 院前溶栓的前提 救护车中有内科医生组织良好的EMS系统 有全职的医疗辅助人员 能够传递12导联心电图接受过心电图和STEMI治疗的培训 可以在线接受医疗中心的医嘱具有针对STEMI处理的富有经验的医务人员且具有不断改良的工作规程 STEMI溶栓治疗 通常选择溶栓治疗的情况早期 症状发作 3小时 介入治疗延迟 不选择介入治疗 无导管室或导管室占用 血管穿刺困难 无法到达有经验的导管室介入治疗延迟 转运时间长 Door to balloon超过90分钟 延迟 1小时vs溶栓 纤维蛋白特异性 再灌注治疗的选择 溶栓 如果症状 3小时而且介入治疗没有延迟 两种治疗策略均可 ACC AHASTEMIguideline 溶栓治疗建议 ACC AHA 无禁忌证 症状发作12小时内STEMI应该给与溶栓治疗 无禁忌证 症状发作12小时内且新出现LBBB 应该溶栓治疗 无禁忌证 症状发作12小时内 12导心电图符合后壁心肌梗死 无禁忌证 症状发作12 24小时 持续伴有缺血症状并且 2个连续导联的ST段抬高 0 1mV 可以溶栓治疗 溶栓治疗建议 ACC AHA 症状发作超过24小时 目前无症状的患者不进行溶栓治疗 12导心电图仅有ST段压低的患者不进行溶栓 除非可疑后壁心肌梗死 溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证 颅内出血病史已知器质性脑血管病变 例如 动静脉畸形 已知恶性颅内肿瘤 原发或转移 3个月内的缺血性卒中 除外3小时内缺血性卒中可疑主动脉夹层活动性出血或出血素质 月经除外 3个月内明显的闭合性头部或面部损伤 相对禁忌证 近期内脏出血 2 4周内 无法压迫的血管穿刺5天内应用链激酶或以往有过敏病史妊娠活动性溃疡正在应用抗凝药物 INR较高 出血危险较高 溶栓治疗的禁忌证 溶栓治疗并发症及其局限性 开通率有限溶栓后可能留有严重的残余狭窄出血并发症再闭塞率高溶栓治疗的适应证较为局限溶栓药物的效力越强 出血的危险性也增加 如何减少不良事件 严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证使用选择性溶栓药物 t PA r PA根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性 静脉溶栓治疗中几个争论问题 溶栓治疗的 时间窗 溶栓药物的选择溶栓试验的终点年龄联合用药 溶栓治疗失败的原因分析 常见临床特征 高龄 女性 症状不典型 不吸烟 既往有心梗死史 溶栓治疗延迟机制 溶栓抵抗 尚未明确的遗传学差异 血液中凝血与抗凝 纤溶与抗纤溶等凝血和促凝因子的失衡 机械因素如血压 室壁张力 血栓负荷 病变的复杂程度 斑块与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等 组织灌注抵抗 慢血流或无再流 微栓塞 远端血管收缩 内皮细胞肿胀 溶栓药物的选择 理想的溶栓药物 作用快速 5 15min 高效 接近100 TIMI3完全开通 半衰期长 给药方便 静脉推注 持续有效 纤维蛋白特异性 不良事件发生率低 尤其是严重出血 颅内出血 抵抗PAI 1 再闭塞率低 远期疗效 无抗原性 性价比高 F v d Werf EurHeartJ1999 20 1452 溶栓药物分类 第一代溶栓药物链激酶尿激酶非特异性纤溶酶原激活剂 出血危险较高第二代溶栓药物rtPA特异性纤溶酶原激活剂第三代溶栓药物rPATNK tPAnPA再通率高 半衰期更长 给药方便 不同溶栓药物的比较 分子量 D 47 00054 00065 00065 00053 600 活化纤维蛋白原 纤维蛋白特异性 血浆半衰期 min 2010 154 62037 溶栓速度 全身作用 肝素辅助治疗否是是是是 PAI 1抵抗否否否是否 低血压是否否否否 过敏反应是否否否 直接直接直接直接直接 r PA和t PA药理学特性比较 瑞替普酶 rPA 相关的大型临床试验 前期 INJECT RAPID 1 RAPID 2后期 GUSTO INJECT试验rPA与链激酶死亡率的比较 RAPID 2 rPA组与rt PA组开通率 TIMI2 3 和完全再灌注率 TIMI3 比较 BodeCetal Circulation 1996 94 891 898 GUSTO III试验结果 n 15059 30天死亡率 rt PA组 7 2 r PA组 7 5 P 0 54 卒中发生率 rt PA组 1 64 r PA组 1 79 结果 两组疗效和安全性相当 国产瑞替普酶 瑞通立 期多中心随机 平行 对照临床研究 研究结论根据临床指标判断瑞通立组与T PA组溶栓后30 60 90及120分钟梗死相关血管再通率无统计学差异溶栓后90分钟冠状动脉造影