有机磷中毒敌百虫

有机磷中毒（敌百虫）,护理目标,1掌握有机磷中毒的病因 2掌握有机磷中毒的临床表现 3掌握有机磷中毒的护理措施、治疗及急救原则。4学会查看胆碱酯酶和动脉血气,重点分析内容,1有机磷中毒的临床表现2该病人存在的护理问题及相关护理措施3有机磷中毒的急救原则4有机磷中毒的健康宣教,拟定的问题,1中间综合征的定义？2有机磷中毒的病因？3有机磷中毒的临床表现？4胆碱能的分级？5如何做到现场急救？,患者的病史,患者，女性，62岁，既往有高血压病史5年余，未规则服药，血压控制情况不详，否认糖尿病、肝病、肾病、肝病、心脏病史。 因”自将敌百虫（粉末）塞入阴道后2天”入院。患者2天前因阴道不适自将敌百虫塞入阴道治疗后出现出汗、流涎、腹痛及肌肉抽搐等不适，无发汗、腹泻、黑便、胸闷、腹痛、神志不清、大小便失禁，于当地医院予“阿托品针3mg、氯解磷定1mg”及补液治疗后于2012.2.21日转我院治疗，急诊予阴道冲洗后，拟定“有机磷中毒（敌百虫）”予留观。急诊继续予长托宁针抗胆碱及氯解磷定是胆碱酯酶复活及补液对症治疗。期间患者突发胸闷、呼吸费力，经吸氧不能纠正，考虑“中间综合征”，故予气管插管及机械通气等处理，经上述处理后，患者生命体征尚稳定，末次复查胆碱酯酶876U/L。因患者仍无法脱机，为求进一步治疗，急诊拟“有机磷中毒（敌百虫）高血压”收住我科 .,体格检查,体温36.3 ，脉搏79次/分，呼吸15次/分，气管插管接机械通气下SPO2约98%，血压109/65mmHg，力月西镇静下Ramsay评分5分，皮肤、巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光钝，锁骨上浅表淋巴结未及，两侧呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，心律尚齐，腹平软，压痛、反跳痛不配合，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿，腋下无明显出汗，未见肌肉震颤。,辅助检查,2012.2.21全腹CT示：所示腹腔内诸小肠肠腔积液扩张，盆腔少量积液，生化：肌酸激酶2318U/L,CK-同工酶141U/L，胆碱酯酶：413U/L.,胆碱能酶报告（正常值：4650-12200U/L,动脉血气分析：,初步诊断,有机磷中毒（敌百虫）中间综合征高血压,诊疗计划,1ICU单元治疗，特级护理，心电监护，机械通气。2完善各项检查，如血常规，血生化，血气分析等，监测胆碱酯酶。3潘妥洛克针抑酸，氨溴索化痰，氯解磷定胆碱酯酶付能吉，以及补液支持等治疗。4严格观察神志瞳孔变化，全身出汗以及肌肉震颤等情况。5病情危重，告知家属，病情汇报尤荣开主任医师，视病情变化及时调整医嘱。,治疗经过 2012-2-23 9:30 患者力月西作用下呈镇静状态，GCS评分2+1+5=8分，经口气管插管接呼吸机辅助通气呼吸平稳，末梢氧饱和度94-100%。查体：患者镇静状态，晨测体温38.0（腋温），皮肤、巩膜无黄染，晨测体温38 ，全身无明显出汗，未见肌颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及散在明显干湿罗音，肠鸣音正常，予瑞先鼻饲。2012-2-24 9:35 患者力月西作用下呈镇静状态，镇静评分4分，经口气管插管接呼吸机辅助通气呼吸平稳，末梢氧饱和度95-100%。体温36.9-38 ,血压99-133/60-80mmHg,查体：全身无明显出汗，未见肌颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射可，双肺呼吸音粗，未闻及散在明显干湿罗音。,2012-2-25 8:24患者昏睡状，经口气管插管接呼吸机SIMV+ASB模式辅助通气下呼吸稳定，末梢血氧饱和度93-100%，留置胃管畅，查体：晨测体温36.8,血压112/76mmHg,全身 皮肤干燥，未见肌颤，双肺呼吸音稍粗，未闻及散在明显干湿罗音。2012-2-26 10:56患者神志清，恐惧不安，不能遵医嘱运动，今晨体温正常，血压、心率基本平稳，气管插管接呼吸机CPAP模式下辅助通气，SPO2维持在95%以上，今晨8:30予停机械通气，改5L/分鼻导管给氧，但患者SPO2不能维持，10时许再予机械通气。昨24小时入量3025ml,尿量3800ml.查体基本同前。目前患者最后一次胆碱酯酶为1440U/L，且呈进行性上升，故今停用氯解磷定。,2012-2-27 9:59患者意识清，镇静状态，昨发热，体温39 ，经口气管插管接呼吸机SIMV+ASB模式辅助通气下呼吸稳定，末梢血氧饱和度90-99%，心率84-144次/分，血压91-182/58-93mmHg.全身无明显出汗，未见肌颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗。昨试停机械通气，但末梢氧饱和度无法维持，考虑可能与呼吸机无力有关，继续予机械通气。2012-2-28 9:43患者力月西作用下呈镇静状态，经口气管插管接呼吸机辅助通气呼吸平稳，末梢氧饱和度92-96%。心率86-93次/分,昨体温不高，35.5-37.2 .查体：全身无明显出汗，未见肌颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗。,2012-2-29 10:29患者气管插管吸氧下，末梢氧饱和度92-96%，昨夜间二氧化碳有升高，予机械通气，今晨予再次停机治疗，昨心率波动在84-114次/分，昨体温波动在37-38 。查体：全身无明显出汗，未见肌颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗。2012-3-1 9:58患者意识清，昨喉头轻度水肿，16:00拔除气管插管改为无创呼吸机辅助通气，氧浓度30%，末梢氧饱和度维持在93%以上，昨体温36.3-36.9 ，查体：全身无明显出汗，未见肌颤，喉头仍可见轻度水肿。2012-3-2 9:38患者意识清，持续无创呼吸机辅助通气，氧浓度35%，呼吸28次/分，末梢氧浓度维持在94%以上，体温不高，血压可，全身无明显出汗，未见肌颤，主治医师分析：患者病情好转，呼吸机肌力较前恢复，目前无创呼吸机辅助通气下呼吸平稳。,2012-3-3 8:50患者意识清，吸氧下饱和度为97%，呼吸28次/分，体温不高，血压可。2012-3-4 9:04患者神志清，焦虑不安，昨血压、心率、呼吸基本稳定，痰多，诉有口渴，昨气管导管培养到大肠埃希菌和阴沟肠杆菌，药敏提示前者特治星耐药，后者特治星敏感，患者血象及CRP升高，故肺部感染明确。患者尿量少，诉有口渴，考虑容量不足，嘱患者多饮开水补充血容量。2012-3-5 9:09患者神志清，焦虑不安，昨无创呼吸机辅助通气下，饱和度基本维持在96%以上，血压、心率、呼吸基本正常，痰多，诉有口渴，今尝试无创脱机治疗。,2012-3-6 8:27患者意识清，仍有焦虑，自诉呼吸费力，昨夜见无创通气下末梢氧饱和度维持在95%以上，心率、血压平稳，于2012-3-6转出。,P2 护理诊断：2-22清除呼吸道无效 相关问题：与气管插管及呼吸肌无力有关 预期目标：保持呼吸道通畅，呼吸平稳无误吸。护理措施： 1.给予呼吸机气道湿化辅助通气。2.及时吸痰(Q2H),必要时用NS湿化吸痰 。 3.定时翻身拍背(Q2H),或者一天多次胸部中频治疗 。 4.遵医嘱给予氨溴索化痰。 护理评价：2-29患者能有效排除痰液， 保持呼吸道通畅。,P1护理诊断：2-22低效型呼吸型态 相关问题：与中毒导致呼吸肌无力有关 预期目标：患者呼吸平稳 护理措施： 1.遵医嘱予呼吸机辅助通气。 2.遵医嘱给药，改善呼吸肌麻痹状况。 3.密切观察患者的呼吸及SPO2的状况,病情稳定时可考虑拨出气管插管, 恢复自主呼吸。护理评价；3-6患者拔除无创呼吸机。,P3护理诊断：2-23感染 相关问题：于呼吸机辅助通气,导致肺部感染有关 预期目标：患者的体温降至正常范围内. 护理措施：1.密切观察患者的体温变化,高温时抽血培养及时通知医生处理。 2.给予消炎抗感染的药物 。 3.定期观察血常规CRP的变化 。4遵医嘱予冰毯降温。 5.注意吸痰时要严格无菌操作。 6.勤洗手，避免交叉感染 护理评价：2-28患者体温控制在正常范围,P4护理诊断：2-24 组织血容量灌注不足相关问题：与禁食补液不足体液丢失过多，使用镇静剂有关预期目标：患者的血压维持在正常范围内护理措施：1密切观察患者血压的变化，观者皮肤等情况2记24小时出入量,出入量不平衡时及时通知医师处理。3予cvp监测,补液治疗，及使用血管活性药 4及早开展肠内营养 护理评价：2-28患者血压已恢复正常。,P5护理诊断：2-24知识缺乏 相关问题：患者未接受基本知识有关 预期目标：患者对有机磷中毒有所了解 护理措施：1.告知病人有机磷中毒的各种途径和方式 2.指导病人避免接触农药等有毒物品 3.告知其家属及子女多照顾老人，有不适时及时来院检查，不可自行解决问题。 护理评价:3-4患者对有机磷中毒方面的知识有所了解 。,P6护理诊断：2-25语言沟通障碍 相关问题：与气管插管致声带发音障碍有关。 预期目标：能和患者进行简单的沟通 护理措施：1.根据病人需要给与纸笔、图画板。 2.教给病人简单的手语 3.以热情和蔼的态度耐心与病人进行交流。 护理评价：2-29患者能够进行简单的交流。,P7护理诊断：3-4 恐惧 相关问题：与患者对病情的担忧及无家属陪伴有关。 预期目标：患者的恐惧情况有所缓解 护理措施：1. 跟病人讲解病情状况。 2. 操作时动作要轻柔，熟练。 3. 让病人家属及时给予心里安慰。 护理评价：3-6患者焦虑症状有所缓解。,P8护理诊断：3-1潜在并发症：非计划性拔管 相关问题：与气管插管造成的不适及焦虑有关 预期目标：患者 没有自行拔管 护理措施：1. 用约束带限制病人的拔管行为，并要及时观察腕部的血运情况。 2.向病人解释插管的重要性。 3.管道要安置妥当。 护理评价：3-1患者没有自行拔管。,中间综合征的定义：中间综合征（IMS）多发生于中毒后24-96h（或2-7天），在胆碱能危象和迟发性多神经病之间，故称中间综合征。 表现以肌无力最为突出表现，为抬头困难、肩外展及髋屈曲困难；眼外展及眼球活动受限，眼睑下垂，睁眼困难，可有复视；颜面肌、咀嚼肌无力、声音嘶哑和吞咽困难；呼吸肌麻痹则有呼吸困难、频率减慢、胸廓运动幅度逐渐变浅，进行性缺氧致意识障碍、昏迷以至死亡。远端肢体肌力、肌张力正常，无肌颤。在进行性缺氧发生之前意识正常，无感觉障碍。当呼吸肌麻痹时，大多数患者膝反射和跟腱反射减退或消失。全血或红细胞胆碱酯酶活性明显低于正常。该综合征一般持续2-20天，个别可长达1个月。此类病变主要见于经口中毒的重症患者，多见于含二甲氧基的化合物，如倍硫磷、乐果、氧乐果等。,反跳是指出现急性有机磷中毒病情缓解后27天突然病情反复，表现为面色苍白、大汗、肌颤、瞳孔缩小、胸闷、血压升高、心率减慢、肺部出现湿罗音等，而无颅神经麻痹表现。“反跳”的机制：目前不很清楚，可能与洗胃不彻底，残留毒物连续吸收，阿托品减量太快或停药过早，复能剂用量不足或超大量用药，短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关 ，治疗以加大阿托品用量为主， ；猝死可能系有机磷对心脏的第期毒性作用，心肌纤维受到强烈而不均匀的交感刺激，表现为Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速等。连续心功能监测，给予能量合剂、肌苷及肾上腺皮质激素等可以预防，猝死出现后应立即进行心肺复苏，绝不能放弃 。,有机磷中毒的病因：有机磷农药可因食入、吸入或经皮肤吸收而中毒。小儿中毒原因多为：误食被有机磷农药污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、粮食以及被毒死的禽畜、水产品等）；误用沾染农药的玩具或农药容器；不恰当地使用有机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及治疗皮肤病和驱虫，母亲在使用农药后未认真洗手及换衣服而给婴儿哺乳；用包装有机磷农药的塑料袋做尿垫，或用喷过有机磷农药的田头砂土填充土包裤代替尿垫等；儿童亦可由于在喷过有机磷农药的田地附近玩耍引起吸入中毒。,诊断依据： 1.病史确定有接触食入或吸入有机磷杀虫剂历史。 2.中毒症状出现中毒症状其中以大汗、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小和血压升高为主要症状。 确定有接触食入或吸入有机磷杀虫剂历史。 皮肤接触农药吸收致中毒者起病稍缓慢，症状多不典型，须仔细询问病史，全面体检有无皮肤红斑水疱，密切观察临床演变协助诊断。 3.呕出物或呼出气体有蒜臭味。 4.实验室检查：血液胆碱酯酶活性测定显著低于正常。 5.有机磷化合物测定将洗胃洗出的胃内容物、呕吐物或排泄物作有机磷分析。,1.中国的农药分类：有机磷农药是农业常用的杀虫剂，对人体有一定的毒性，目前国内生产的农药有几十种，按其毒性分三大类：（1）剧毒类：对硫磷(parathion1605）、内吸磷（1059）、甲拌磷(thimet）。 （2）高毒类：甲基对硫磷、敌敌畏(dichlorphos）、乐果(rogor）（中度毒性）、 乐果敌百虫(dipterex）（中度毒性）等。 （3）低毒类：马拉硫磷(karbofos）、敌百虫、乐果。 2.进入人体途径：有机磷可经消化道、呼吸道或皮肤3个途径进入人体，也有二次中毒。可为单独、家庭或集体中毒。 （1）从消化道途径进入机体：误食被农药污染的食物；乳母在喷洒农药后未洗手，换衣服就给婴儿哺乳，造成婴儿中毒；自杀或投毒。 （2）经皮肤吸收：用有机磷杀虫剂灭虱、蚤喷洒时污染了皮肤或黏膜。 （3）吸入途径：儿童在刚喷洒过农药的田里玩耍；在农药仓库中停留均可中毒。,急性有机磷中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触26d扣发病，口服毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。1、毒蕈碱样症状这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。2、中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、毛发和胄肠道的有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早或其他尚未阐明的机制所致。3、烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。,急性中毒可分为三级：轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹演、步态蹒跚，意识清楚。重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。,治疗 ： 接触中毒者应迅速脱去污染的衣服，用大量的清水反复冲洗皮肤和黏膜。吸入毒气时应将病人移到空气清洁的环境，必要时吸氧，有窒息者应行气管插管和机械通气。误服农药者要及时洗胃。因为有机磷农药（除敌百虫外）易在碱性溶液中分解失效，故可用2%4%碳酸氢钠溶液洗胃，也可用生理盐水或清水洗胃。由于有机磷农药中毒时可延长胃排空时间，故洗胃时间不受限制，应反复、多次、彻底的清洗，直至洗出液无味为止。洗胃结束前由胃管内灌入硫酸镁导泻，忌用油类泻药。重症病儿应安置在监护病房（室），有专人守护，定时测生命体征，注意瞳孔的变化。,一般护理措施：1. 病情观察有机磷农药中毒病情变化快，因此，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握治疗和护理的效果，并向医生报告。2. 清除毒物的护理洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃后若保留胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无蒜臭味，向医生报告，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用清水冲洗皮肤外，还应注意指甲缝隙、头发是否清洗过，避免遗留毒物，引起病情反复。,3. 保持呼吸道通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。 4. 注意药物副作用的观察遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。5. 做好生活护理并预防感染对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。,6.加强心理护理有机磷中毒的一个重要原因是病人服毒自杀。所以待病人苏醒后，医护人员应针对服毒原因给予安慰，关心体贴病