专家讲解困难气道处理

困难气道的处理,复习:,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,正确的插管体位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,插管直视视线的要求：,颈屈曲 Neck flexion头伸展 Head extension舌推向一边并受压 Tongue swept to side and compressed提起下颌 Mandible elevated或压迫喉部 Laryngeal depression,From Cormack RS, Lehane J: Anaesthesia 1984; 39: 1105,Adnet F. Anesthesiology 2001; 94, 83 8 个健康志愿者用 MRI 扫描, 在自然、伸展或嗅花体位下都不可能使口轴、咽轴和喉轴合为一轴。三轴一致必须使软组织受压和变形。,Normal,Extension,Sniffing,“三轴一致” 的问题,正常 前位喉,困难气道-Difficult Airway,气管插管困难：Difficult IntubationCannot-intubate1 13%经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。,面罩通气困难：Difficult Mask Ventilation-DMVCannot-ventilate0.011%麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气（PO2 92%）。,处理困难气道需要：,训练有素的医生麻醉前对气道的估计准备好的气道设备和用具完整的气道处理规则：选择不同的气道用具给氧通气的方法和监测选择适当的诱导方法建立气道失败后替代的措施,术 前 估 计,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动寰椎关节的伸展：5、喉镜检查：,改良的Mallampati分级,甲颏距离 (Thyromental distance),头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5 cm以上。,下颚前伸的能力,下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。,寰椎关节的伸展,让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。,Cormack &Lehane的喉镜分级,ASA困难气道处理指南,目的：是便于困难气道的处理和降低不良后果的可能性。与困难气道相关的主要不良后果包括（但不限于）:死亡，脑损伤，心跳骤停，不必要的气管切开，气道损伤，以及牙齿的伤害。,困难气道的定义-ASA 2003,困难气道：是这样一种临床情形，即经过常规训练的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气道插管时遇到了困难，或两者兼有。,困难面罩通气CAN NOT VENTILATE,由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。面罩通气不足的体征包括 (但不限于) :看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，测不到或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如：高血压，心动过速，心律失常)。不正常的氧合：在吸入100的氧气时，用脉氧仪测出的氧饱和度小于90。,插管困难CAN NOT INTUBATE,困难喉镜暴露: 用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分。困难气管插管: 气管插管需要多次的努力，无论存在或不存在气管的病理改变。插管失败: 在多次的插管努力后未能置入气管导管。,困难气道的分类,通气困难 插管困难 急症气道 非急症气道 确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道,建立气道的方法：,稳定性气道: 1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开。过度性气道: 托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气管联合导管、环甲膜穿刺等。,气道设备的准备,喉镜和多种镜片 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探针） 口咽或鼻咽通气道 环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置）可靠的吸引装置 训练有素的助手 喉罩,非急症气道Non-Emergency Airway,气管插管困难 Can not intubate, Can ventilateASA推荐的方法各种喉镜片（McCoy）插管探条（gum elastic bougie ,GEB树胶弹性导管探针）各种喉罩 LMA纤维光镜引导插管 fiberscope 逆行插管光棒其他特殊喉镜,GEB 或 管芯,树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法,McCoy 喉镜,McCoy 喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。,GlideScope视频候镜,非常清晰的声门影像，插管中易于控制气管导管。与直接喉镜非常近似，多数使用者容易上手。,纤维光镜引导插管,对张口度、颈部活动度要求甚低。损伤小、并发症少。需要病人的合作清醒插管。用于非急症气道。,逆 行 插 管,急症气道Emergency Airway,面罩通气困难 Can not ventilateASA推荐的方法各种喉罩 LMA食道气管联合导管 Combitube环甲膜穿刺,喉罩的应用,The “LMA-Fastrach”,食道气管联合导管Esophageal-Tracheal Combitube-ETC,9/2/2004,28,-,-,-,插入食道 插入气道,环甲膜穿刺经气管喷射通气,病人的准备预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。,ASA困难气道处理规则,ASA为困难插管制定了完整的、实用的流程图(1993),处理常规,1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。,原则通气总是第一的！,保证通气和氧合、防止缺氧 病人只会死于通气失败，不会死于插管失败除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。,处理思路,1、明确的困难气道：清醒插管，手术介入，准备充分2、怀疑的困难气道：维持自主呼吸，清醒插管或试诱导后喉镜检查3、没有预料的困难气道：在肌松前测试气道，确保能正压通气,技术及方法,1、